强化胰岛素联合负压引流技术治疗烧伤感染29例及护理分析

白 俐

（四川省广安市人民医院，四川 广安 638001）

感染是烧伤患者最常见也是最严重的并发症。与此同时，由于高代谢状态及生理性应激反应，烧伤患者伤后容易合并高血糖，大大增加了感染的发生几率和控制难度，因此有必要强化胰岛素治疗[1]。对于感染创面，主要通过切痂、植皮、局部外用药物等手段促进创面愈合，但临床效果有限、患者经济负担较重、护理成本较高。负压封闭引流（VSD）术是一种全新的创伤治疗技术[2]，能使创面形成一个密闭空间，并通过可控制的负压来促进整个创面或腔隙内的渗液、坏死组织及时排出体外[3－5]。目前，该治疗技术在临床已得到一定程度的应用，但其成本－效果及护理相关方面研究相对较少。笔者观察了应用强化胰岛素联合VSD技术治疗创面感染的疗效，并分析相应的护理策略，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2013年12月在我院住院治疗的58例烧伤创面感染患者，随机分为两组。对照组29例，其中男18例，女 11例；年龄 18～62岁，平均（32.8±7.3）岁；新鲜创面 21例，感染陈旧创面8例。治疗组29例，其中男 16例，女13例；年龄19～59 岁，平均（34.1±6.9）岁；新鲜创面 19 例，感染陈旧创面10例。两组患者性别、年龄、病情等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者自入院后第5日起进行强化胰岛素治疗。使用静脉微量泵输注诺和灵R胰岛素（丹麦诺和诺德公司，进口药品注册证号为 J20070043，规格为每支 400 IU），并在 1 d中依据测定的血糖变化、进食种类和数量临时增加或降低基础量的输注，每2 h测量指尖血糖，血糖控制目标值在4.4～7.0 mmol/L，全天血糖 ＞8.3 mmol/L或胰岛素输入速度 ＞4 U/h，缩短测量间隔为每1 h 1次，空腹血糖＜3.9 mmol/L时补充葡萄糖注射液，达上述水平后停止输注。

对照组在强化胰岛素基础上使用传统清创等方法处理烧伤部位[5]。在治疗过程中，护理人员应密切监测患者血糖情况，避免低血糖等并发症的发生；同时每日观察患者烧伤部位恢复情况，严格遵守无菌操作；对合并感染的患者遵医嘱使用抗生素。

治疗组在强化胰岛素治疗基础上采用VSD方法处理烧伤部位。彻底清除创面坏死组织和脓液后，按照创面大小修剪海绵材料，使海绵材料与创面充分接触，不留死腔。在创周正常皮肤处开次口将引流管导出体外。填入创腔的海绵材料边缘与皮缘间断、稀疏缝合。医用透明敷贴覆盖，选用半透明薄膜将创面进行封闭；引流管连接至床头中心负压吸引系统，接负压形成完整的VSD引流。治疗过程中，护理人员应严密观察敷料负压情况，根据引流管的通畅情况进行管腔清洗。在引流5～7 d后拆除敷料，如发现创面肉芽生成不好或创面有感染迹象者，应对患者再次进行清创和更换VSD引流。

观察两组患者临床总治愈率、伤口愈合时间、平均住院时间、临床疗效等，并统计创面处理治疗费用，观察患者治疗过程中不良反应发生情况。

1.3 疗效评价标准

显效：患者创伤愈合且无创伤面感染等病症，疼痛、水肿以及发炎病症消失；有效：患者创伤得以改善且无创伤面感染等病症，疼痛、水肿以及发炎病症得以缓解；无效：患者创伤未见好转，且感染情况恶化，存在剧烈疼痛感。总有效＝显效＋有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1和表2。对照组患者治疗过程中共有8例高于38.5℃的发热，考虑烧伤局部感染，发生率为27.59%；而同时期治疗组患者中有3例出现发热，发生率为10.35%。上述患者经积极抗感染治疗后发热症状均得到显著好转。对照组患者不良反应发生率显著高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者疗效及平均住院时间比较[例(%)，n＝29]

表2 两组患者治疗费用统计比较（±s，n＝29，元）

表2 两组患者治疗费用统计比较（±s，n＝29，元）

组别治疗组对照组P护理及床位费1 768.33±342.23 2 387.45±423.87＜ 0.05药物及耗材费5 467.25±432.85 5 454.37±442.29＞ 0.05检验费1 693.22±85.34 1 734.86±92.17＞ 0.05手术及治疗费（元）9 923.65±412.33 8 769.66±387.39＜ 0.05平均总治疗费用17 852.45±1 272.75 18 346.34±1 345.72＞ 0.05

3 讨论

多年以来，应激性高血糖被认为是烧伤后机体应激的正常现象，其发生机制与应激反应、胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏、外源性葡萄糖输注等因素有关。近年来，人们意识到高血糖并不仅仅是一个简单的危重症并发现象，而是能引起烧伤后机体一系列的损伤，加剧疾病恶化、值得重视的并发症，因此强化胰岛素治疗已经成为烧伤整形科的一项较常见的治疗[6]。VSD是由1992年德国ULM大学Fleischman博士首创。1994年，裘华德教授率先将VSD技术引进中国，如今已广泛应用于创伤外科、骨科及普外科[7]。其是一种处理浅表创面和用于深部引流的全新方法，能彻底去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，是外科治疗技术的革新；能有效治疗感染创面，减少机体组织对毒性产物的重吸收，并能极大地降低创面的细菌负荷，降低创伤的致死率，减少致残率[8]；减少了医务人员的工作量，并且操作简单易行，在患者监护和管理方面只需检查负压是否有效；大大减少了患者的痛苦，治疗期间患者无需换药；避免了开放换药时院内感染的可能；缩短了创面愈合时间，提高了病床周转率；减少了综合医疗费用。

保证引流及治疗成功的关键是要保持创面持续有效的负压，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果[9－10]。故在该类患者的临床护理中应该注意以下几个问题。

确保压力合适：一般应维持负压在 60～80 kPa（450～600 mmHg），负压小于 20 kPa（150 mmHg），引流效果明显不如负压大于60 kPa（450 mmHg）者，但负压太大可致出血。

确保各管道通畅：使引流区的渗出物和坏死组织被及时清除，使引流区内达“零聚积”，创面很快获得清洁的环境，减少创面细菌的数量，防止感染扩散和毒素吸收。引流不畅，如引流物黏稠，坏死组织多，可用20 mL注射器向外抽吸或用0.9%氯化钠注射液10～20 mL冲洗管道，必要时予以更换引流管，且于更换引流管时，同时置入一静脉输液管，每日间断滴注0.9%氯化钠注射液250 mL＋糜蛋白酶8 000 U，滴注过程中短时间关闭负压。

负压瓶的位置要低于创面：这有利于引流，从而有助于维持持续负压状态，利于局部微循环的改善和组织水肿的消退，并刺激肉芽组织生长，即使有较大腔隙存在时腔隙也将因高负压的存在而加速缩小。一次负压密闭引流可维持有效引流5～7 d，如坏死组织较多，引流物黏稠，更换引流物时间间隔应短些；如引流物较稀薄，间隔时间可稍长，一般7 d后拔除或更换。

注意观察引流液及掌握引流瓶的处理：引流液常规每4 h倾倒1次，并记录量、颜色、性质；引流瓶每天常规更换，更换前应阻断压力，夹闭近端引流管，并严格执行无菌操作。使用过的负压瓶可用500×10－6的含氯消毒液浸泡30 min，再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干，密封备用。提醒患者及陪护人员不要牵拉、压迫、折叠引流管，不可随意调节负压。

本试验结果显示，治疗组患者临床总有效率明显高于对照组（P＜0.05），治疗组患者住院时间显著短于对照组（P＜0.05）；在平均总体住院费用相当的前提下，治疗组的护理及床位费显著低于对照组（P＜0.05），表明 VSD有利于减少护理工作量和床位周转。

综上所述，VSD对创面的治疗效果更加理想，能有效提高患者的有效率，极大地缩短患者住院时间、减少了患者的综合医疗费用。

参考文献：

[1]Holm C，Horbrand F，Mayr M，et al.Acute hyperglycaemia following thermal injury:friend or foe[J].Resuscitation，2004，60(1)：71－77.

[2]Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open Fractures[J].Unfallchirurg，1993，96(9)：488－492.

[3]黄 焱.VSD负压引流治疗四肢感染创面的护理体会[J].医学信息，2011，24（4）：78－79.

[4]李东镖，武志坚，王霄虎.封闭负压引流技术治疗25例骨科创伤感染临床疗效分析[J].吉林医学，2011，32（36）：7 703－7 704.

[5]廖灯彬，宁 宁，刘晓燕，等.封闭负压引流技术在地震骨折伤员感染创面中的应用[J].中南大学学报：医学版，2009，34（10）：1 008－1 010.

[6]刘海霞，孙丽萍，王秀军，等.短期胰岛素泵强化治疗对初诊2型糖尿病病人胰岛β细胞功能的影响[J].中国新药与临床杂志，2008，27(8)：633－635.

[7]Stewart KJ，Wilson Y，Keating JF.Suction dressings are no substitute for flap cover in acute open fractures[J].Br J Plast Surg，2001，54(7)：652－653.

[8]景明勇，张晓春，蒋成霞，等.胰岛素3种强化治疗方案的疗效及安全性比较[J].中国药业，2013，22(13)：96－97.

[9]陈兴彦，彭湛贤，黄丽珊.封闭负压引流技术在处理骨科创面应用中的护理体会[J].护理研究，2012，19（17）：107－108.

[10]陈 庆，应文魁，王锡宇，等.负压引流技术用于修复四肢开放骨折创面 23 例[J].现代中西医结合杂志，2012，21（13）：1 438－1 439.