生长抑素联合静脉－静脉血液滤过早期治疗重症急性胰腺炎52例疗效评价*

罗育红 ，张 晖 ，张学艳 ，田 敏

（1.河北省秦皇岛市第二医院，河北 秦皇岛 066600； 2.河北省昌黎县人民医院，河北 秦皇岛 066600）

重症急性胰腺炎(SAP)是一种炎症、微循环障碍、缺血与再灌注损伤过程，发病迅速，并发症较多，病死率高达14%[1]。患者会出现腹痛、腹胀、发热、恶心等临床症状，严重者会影响患者的生命健康。临床中常规方案治疗SAP可短期内稳定患者病情，但患者肝肾功能与机体炎症改善效果不理想。静脉－静脉血液滤过（CVVH）通过高分子材料滤器的强大对流、吸附与渗透作用，减少炎症介质浓度，清除细胞因子与炎症介质，联合生长抑素可有效改善SAP的临床疗效[2]。本研究中回顾性分析了早期应用生长抑素结合CVVH治疗SAP的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2010年1月至2013年12月收治的108例SAP患者。以2007年中华医学会制订的重症急性胰腺炎诊治指南中SAP诊断标准及分级标准作为纳入标准：局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）；明显腹部症状体征；并发一个或多个器官功能障碍；APACHEⅡ评分≥8分；Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级。排除标准：因肠道堵塞所致SAP；发病至入院超过72 h；对生长抑素有禁忌。将108例患者随机分为观察组52例和对照组56例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法

对照组患者实施常规治疗方案，嘱禁食、禁水，以减轻肠胃内压；积极补充血容量，维持水电解质与酸碱平衡；使用常规抗生素预防感染。观察组患者早期应用生长抑素结合CVVH，注射用生长抑素（深圳翰宇药业股份有限公司，国药准字H20044101，规格为0.25 mg＜按生长抑素计＞）6 mg加入50 mL 0.9%氯化钠注射液，0.25 mg/h，24 h持续静脉泵入；CVVH治疗操作，选用德国产贝朗血滤系统及Fresenius UltlafluxA AV600聚枫膜滤器，过滤方案为连续性过滤，置换液比例根据患者电解质水平调节；同时给予肝素抗凝治疗，首次用低分子肝素钙注射液（Glaxo Wellcome Production，国药准字 J20090005，规格为 0.4 mL ∶4 100 AxaIU），抗凝剂量为20～40 U/kg，维持剂量 700～1 400 U/h。治疗时间需根据患者症状而定，一般为24～48 h，如需多次治疗，则于治疗后24 h再次操作。停止连续性血液滤过指征：患者症状显著改善，血清淀粉酶恢复正常，体温恢复正常，肠鸣音恢复正常，氧合指数≥200，呼吸≤20次/分，心率≤90次 /分，其他指标好转。

1.3 统计学处理

数据录入EpidataV3.1数据库，采用双人双份录入保证数据正确有效。运用 SAS9.3（SAS Institute Inc.，Cary，NC，USA.）统计软件进行统计分析。定量资料的描述性统计采用±s表示，推断性统计采用 t检验或秩和检验；定性资料采用率或构成比来表示，推断性统计采用卡方检验或Fisher确切概率法。所有检验均为双侧检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 APACHEⅡ评分

两组患者治疗后的APACHEⅡ评分在第1天和第3天比较，差异无统计学意义；治疗第5天，差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者治疗后APACHEⅡ评分比较

2.2 肝肾功能指标

观察组治疗后第3天丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、乳酸脱氢酶（LDH）较对照组降低，差异有统计学意义；第5天除血肌酐（Cr）外，包括血清淀粉酶（AMS）和血清脂肪酶（Lipase）在内其余指标较对照组均有明显改善，差异有统计学意义。治疗后Cr在各时点两组比较差异没有统计学意义。详见表3。

2.3 炎性指标

观察组治疗3 d后内毒素、肿瘤坏死因子（TNF－α）、白细胞介素 6（IL－6）与对照组相比明显降低，白细胞介素 10（IL－10）较对照组显著上升(P＜0.05）；治疗第5天白细胞数和C反应蛋白（CRP）较对照组均有所下降(P＜0.05）。详见表 4。

表3 两组患者治疗后肝肾功能指标比较(±s)

表3 两组患者治疗后肝肾功能指标比较(±s)

注：与对照组同时点相比，*P＜0.05。表4和表5同。

肝肾功能指标 观察组(n＝52)对照组(n＝56)AMS（U /L）ALT（U /L）AST（U /L）ALP（U /L）LDH（U /L）Lipase（U /L）Cr（μmol/L）第5天476.76±77.38 113.57±36.58 135.26±65.27 126.48±54.29 257.81±102.35 426.16±167.24 98.38±58.94第1天1 367.12±189.45 195.64±77.54 45.21±56.34 29.85±56.34 486.29±124.37 855.36±435.26 276.56±109.14第3天803.17±158.87 123.68±42.39*108.24±63.59*126.38±46.25*258.16±115.67*721.48±210.36 187.14±90.47第5天198.67±58.71*85.19±26.37*63.17±34.28*70.13±25.37*126.34±75.34*221.36±86.34*102.13±76.76第1天1 379.47±194.25 176.59±80.16 47.65±51.87 32.15±52.18 476.15±118.39 982.34±307.41 259.24±98.75第3天865.03±176.96 142.54±48.67 176.31±59.62 254.87±57.38 384.25±91.25 789.64±284.65 176.18±89.86

表4 两组患者治疗后炎性指标比较(±s)

表4 两组患者治疗后炎性指标比较(±s)

炎性指标 观察组(n＝52)对照组(n＝56)内毒素（ng /L）TNF－α（ng/L）IL－6（ng /L）IL－10（ng/L）白细胞（×109）CRP（mg /L）第1天67.46±36.21 95.76±57.34 105.31±71.21 59.21±13.46 23.76±2.78 276.54±86.12第3天40.61±15.19*68.52±31.47*68.16±34.85*78.56±12.69*18.23±1.98 192.21±71.21第5天22.16±7.16*41.56±16.42*45.92±23.18*100.21±15.13*10.34±1.65*152.14±61.24*第1天69.16±35.57 99.71±52.41 98.42±76.34 55.69±11.36 24.59±3.32 271.25±71.21第3天58.42±19.46 87.62±39.52 88.72±45.28 62.16±10.37 18.67±1.87 198.25±78.14第5天40.39±9.25 66.51±24.19 67.51±24.35 78.15±14.18 15.98±1.09 176.46±56.87

2.4 血流动力学指标

两组患者血流动力学指标比较，应用CVVH治疗后第3天和第5天时心率、平均动脉压和中心静脉压较对照组均有明显改善(P＜0.05)。详见表 5。

2.5 预后指标

两组患者治疗后预后指标比较，患者禁食、住院、腹痛、腹胀和发热的天数都较对照组有所减少(P＜0.05)，治疗后并发症发生率、手术率和死亡率较对照组降低(P＜0.05)。详见表6。

表5 两组患者治疗后血流动力学指标比较(±s)

表5 两组患者治疗后血流动力学指标比较(±s)

血流动力学指标 观察组(n＝52)对照组(n＝56)心率（次/分）平均动脉压（mmHg）中心静脉压（cmH2O）第1天136.15±12.25 172.45±20.37 29.13±5.96第3天103.24±9.01*145.16±18.23*24.51±4.18*第5天90.74±8.45*102.39±12.59*15.21±3.57*第1天134.28±11.14 169.12±19.84 28.56±6.08第3天110.48±10.57 152.76±17.27 27.34±4.18第5天105.27±9.67 142.36±16.74 20.89±6.19

表6 两组患者预后指标比较(±s)

表6 两组患者预后指标比较(±s)

组别观察组（n＝52）对照组（n＝56）χ2或 t值P值禁食（d）8.35±3.56 11.23±8.23 2.328 7 0.021 8住院（d）18.68±6.78 38.14±17.12 4.508 7＜ 0.001腹痛（d）2.85±3.19 4.87±3.21 3.277 4 0.001 4腹胀（d）4.24±2.71 6.95±2.83 5.074 8＜ 0.000 1发热（d）6.98±2.34 8.01±2.14 2.389 3 0.018 6并发症发生率（%）26.92 46.43 4.399 1 0.036 0手术率（%）19.23 37.50 4.392 5 0.036 0死亡率（%）15.38 32.14 4.142 7 0.041 8

3 讨论

临床研究发现[3]，SAP发病机制可能为患者因疾病或食物刺激而出现胰腺损伤及胰蛋白酶激活，激活的胰蛋白酶将消化胰腺组织，诱使胰腺坏死，患者局部血管出现弥漫性损伤，且胰腺部位血管张力增强，这使得激活胰蛋白酶进入血液循环系统中并作用于其他细胞中，最终释放大量的血管活性物质（包括组胺、激肽酶等）及 IL－6，IL－8，TNF－α 等炎性介质或细胞因子[4]。这些炎性介质将引发患者胰腺充血、水肿、出血、坏死等现象，临床症状则表现为腹痛、恶心、呕吐、发热等，严重时患者还可能出现器官功能衰竭，危及生命[5]。临床中实施常规治疗方案，如禁食、胃肠减压、补充血容量和抗菌药物，可以短期缓解患者临床症状，但远期疗效有限。

CVVH是临床常用的血液滤过模式，主要以对流及滤器膜的吸附作用清除各种细胞因子、可溶性细胞因子受体以及其他有害分子[6]。生长抑素是一种多肽类激素，属于一种强有力的刺激网状内皮系统药物，可有效降低内毒素血症，阻断细胞因子链的启动，降低血清与胰腺组织内炎性细胞因子水平[7]。两者联合使用的临床治疗优势包括[8－9]：高分子过滤材料通过弥散、对流等方式清除患者机体内循环炎性介质、胰蛋白酶及其他毒素，恢复正常血液成分；清除患者第三间隙过量液体，改善肺间质水肿症，恢复肺部功能，改善肺部气体交换，提高组织摄取氧能力，促进机体氧利用，改善微循环，稳定内环境，清除患者心肌抑制因子而改善心肌功能；清除患者机体内血小板活化因子，改善凝血功能紊乱，为患者营养支持提供条件，降低并发症发生率，提高患者生存率。

本研究结果显示，观察组患者接受治疗后的APACHEⅡ评分、肝肾功能指标、炎性指标、血流动力学指标与对照组相比均显著改善（P＜0.05）。这说明，生长抑素结合CVVH可以有效清除炎性细胞因子，调控炎症因子，纠正水、电解质与酸碱代谢紊乱，维持酸碱平衡与内环境稳定，清除患者机体内部代谢产物，减轻组织间水肿，保护组织器官。同时，观察组患者治疗后的禁食、住院、腹痛、腹胀和发热的天数均低于对照组（P＜0.05），且患者并发症发生率、手术率和死亡率均优于对照组。这表明早期生长抑素结合CVVH治疗重症急性胰腺炎的临床疗效显著性优于常规治疗方案，这一结果与文献[10]报道一致。因此认为，临床对于 SAP患者的治疗，建议实施早期应用生长抑素结合CVVH治疗方案。

综上所述，生长抑素结合CVVH早期治疗SAP具有显著的临床疗效，可有效缓解患者临床症状，有利于阻止重症胰腺炎发展进程，改善患者肝肾功能，降低机体炎症，稳定血流动力学，改善生命体征，降低全身炎性反应，降低并发症发生率与死亡率，提高手术成功率与预后恢复率。

参考文献：

[1]王 兆，杨 蕾，陈微微.早期持续静－静脉血流滤过在重症胰腺炎并急性呼吸窘迫综合征治疗中的应用[J].山东医药，2013，53(3):52－54.

[2]万 健，王志明，陈 迅.早期CVVH治疗重症急性胰腺炎的临床疗效[J].医学临床研究，2013，30(4):645－648.

[3]唐 雪，陈志文，刁永书，等.连续性静－静脉血液滤过串联血液灌流治疗重症胰腺炎及护理干预[J].西部医学，2012，24(2):403－404.

[4]陈 娟，罗和生.连续性血液滤过治疗急性重症胰腺炎的Meta分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21(3):284－288.

[5]张爵荣，喻秋平.血必净联合连续性血液滤过对重症急性胰腺炎患者疗效的研究[J].现代诊断与治疗，2014，25(6):1 325－1 326.

[6]王加保，冯文明，俞建平，等.不同透析法治疗重症急性胰腺炎的比较（附 101例病例）[J].浙江中医药大学学报，2014，38(8):988－990.

[7]占小平.重组人生长激素联合生长抑素治疗急性胰腺炎28例[J].中国药业，2013，22(11):80－81.

[8]欧 娅，苏 伟，贾 林，等.连续性静脉静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎并腹腔间隔室综合征[J].中国血液净化，2014，13(5):361－366.

[9]张远超，喻 莉，耿 峰，等.血液灌流联合血液滤过治疗高脂血症性胰腺炎的效果观察[J].中华肝胆外科杂志，2014，20(4):274－276.

[10]陈中建.急性胰腺炎患者血清中超敏C－反应蛋白、降钙素原和白细胞介素－8的变化及意义[D].郑州：郑州大学，2014.