甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的疗效

黄雅容

(陆丰市人民医院，广东 陆丰 516500)

异位妊娠是临床上常见的急腹症，其发病率约2%，是导致孕产妇死亡的重要原因，其中位于输卵管的妊娠比例约为95%。传统治疗常采用开腹手术切除病灶组织来治疗异位妊娠患者，但是这种治疗方法常常会损害女性生殖系统的完整性，为患者以后的生育带来影响。随着诊疗技术的发展，妇产科医师越来越重视异位妊娠的早期诊断以及治疗方法的选择，其中药物治疗就是一种重要的治疗方式。甲氨蝶呤(MTX)以及米非司酮就是治疗异位妊娠常见的药物，本研究采用MTX 联合米非司酮治疗异位妊娠，报道如下。

1 资料分析

1.1 一般资料

2009 年3 月～2015 年1 月明确诊断的异位妊娠患者66 名，皆符合保守治疗条件，随机将其分为研究组(A 组)和对照组(B 组)。A 组33 例，(28±9)岁，孕次1 ～4 次，停经(44.4±6.4)d;B组(29±7)岁，孕次1 ～4 次，停经(45.3±6.9)天。两组患者血HCG 值、包块大小、年龄、孕次及异位妊娠时间等基线资料上无明显差异(P ＞0.05)。

1.2 诊断标准

(1)患者有腹痛、阴道流血等症状，且有停经史，查体可触及附件区包块;(2)超声检查提示患者子宫内未发现孕囊、胚芽、原始心管搏动，而出现于附件区域;(3)血β-HCG 值升高，但是低于宫内妊娠;(4)当出现异位妊娠破裂，可于后穹窿穿刺出不凝血液;(5)刮宫时子宫内膜检测到蜕膜但无绒毛［1］。

1.3 保守治疗条件

(1)输卵管妊娠没有发生破裂，(2)血β-HCG＜2 000 IU/L，(3)查体可见双侧输卵管区域包块≤4 cm，(4)未见明显出血征象，(5)无药物治疗的禁忌症［1］。

1.4 治疗方法

A 组MTX 50 mg/m2，单次肌内注射后当日开始口服米非司酮50 mg，12 h/1 次，连续4 d;B 组MTX 50 mg/m2，单次肌内注射。治疗第4 天和第7天时查血β-HCG，如果呈现下降的趋势，则每周复查1 次β-HCG 及B 超，当β-HCG 下降＜15%时，给予重复剂量治疗，记录其副反应及不适情况。

1.5 疗效观察

治愈标准:(1)症状消失，腹痛、阴道流血停止，观察1 周未出现上述症状;(2)血β-HCG 转为正常(＜50 U/L);(3)B 超结果提示附件包块缩小(≥30%)。失败标准:(1)血β-HCG 不降或升高;(2)腹痛、阴道出血症状加重并出现内出血征象;(3)治疗前后附件包块大小无变化。

1.6 统计学方法

计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，组间差异采用方差分析，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组异位妊娠患者治疗前后血β-HCG 值及附件包块直径

A、B 组用药两周后血β-HCG 值均下降明显，与用药前相比，差异明显，有统计学意义(P ＜0.05)。A 组患者血β-HCG 恢复正常时间较B 组短，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。A 组有1 例治疗5 ～7 d 后血β-HCG 下降＜15%，给予第二次重复剂量的治疗，而B 组有5 例治疗5 ～7 d后血β-HCG 下降＜15%，给予第二次重复剂量的治疗见表1。A、B 组治疗两周后附件包块较治疗前平均直径均缩小明显，差异有统计学意义(P ＜0.01)，见表2。A 组治愈率为90.9%(30/33)，B组为75.8%(25/33)，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。具体详见表2。

表1 两组异位妊娠患者治疗前后血β-HCG 值Tab.1 Changes of beta-HCG in the two groups before and after the treatment and Comparison of the recovery time

表1 两组异位妊娠患者治疗前后血β-HCG 值Tab.1 Changes of beta-HCG in the two groups before and after the treatment and Comparison of the recovery time

血β-HCG(U/L) A 组 B组治疗前1 838.6±110.22 1 816.0±125.35治疗1 周 286.5±152.14 524.4±148.68治疗2 周 103.3±168.74 269.6±185.63恢复正常时间(d)20.0±2.27 26.0±3.59

表2 两组异位妊娠患者治疗前后附件包块直径(cm)Tab.2 Changes of block diameter of accessory in the two groups before and after the treatment

2.2 治疗失败率比较

A、B 组治疗2 周后对患者进行评估，A 组有6例(18.21%)治疗失败，B 组11 例(33.33%)治疗失败，治疗失败率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 药物副反应

A 组胃肠道反应2 例(6.1%)，血WBC 下降2例(6.1%);B 组胃肠道反应3 例(9.1%)，血WBC下降2 例(6.1%)。两组副反应情况的比较，差异无统计学意义(P≥0.05)。肝肾功能损害及口腔溃疡等副反应两组均未出现。

2.4 失败病例情况

经保守治疗，A 组有3 例失败，对照组有8 例失败。治疗失败的病例中，3 例患者出现明显出血，采取开腹手术治疗;8 例患者内出血症状较轻，采取腹腔镜下手术治疗。11 例失败病例经手术治疗后均治愈。

3 讨论

异位妊娠是妇产科常见疾病之一，近几年有上升趋势。药物保守治疗异位妊娠可以保留输卵管功能，避免手术创伤，特别是对于有生育要求的妇女有更重大的意义，使其增加了再次妊娠的信心，减少反复发生意外妊娠的机会［2］。异位妊娠药物治疗的方式包括局部用药和全身用药。局部用药主要是在B 超、宫腔镜、腹腔镜等辅助下将药物局部注射到孕囊下，其治疗成功率高、副反应少，但其技术要求高、辅助设备价格昂贵，在基层医疗机构难以开展。而全身用药治疗异位妊娠成功率与局部用药大致相同，简单、方便、易于推广，全身用药治疗异位妊娠有其不可替代的优势［3］。

MTX 是叶酸的还原剂，它能够使二氢叶酸还原酶被抑制从而使其不能还原为其活性形式四氢叶酸，进而使得嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成途径被抑制，最终导致细胞的DNA 合成被抑制。研究显示，妊娠时滋养细胞由于细胞分裂繁殖较为旺盛，对四氢叶酸的需求量大，对MTX 的作用较为敏感，因此MTX 在临床上能够使异位妊娠胚胎停止发育，从而达到治疗效果［4］。米非司酮是一种强效的孕激素拮抗剂，能与孕酮受体及糖皮质激素受体结合，且对这类受体的亲和力较这两个激素强很多，故而可使患者体内的孕酮浓度降低，最终降低黄体生成素水平，使得黄体萎缩，孕囊坏死，随之被吸收。本研究中两组治愈率分别为90.9%及75.8%，与其他研究报道结果相似［5］。A 组的治愈率90.9%，1 例需第2 次重复治疗;B 组的治愈率75.8%，有5 例需进行第2 次重复治疗，提示采取MTX 联合米非司酮治疗异位妊娠在促使血β-HCG转阴时间、缩小异位包块时间等方面有良好的效果。基本符合覃肖丽等［6］的研究结果。副反应A组较B 组小，可能与B 组中第2 次用药后副反应增加有关。因此，采取MTX 联合米非司酮治疗异位妊娠效果较好，值得临床上推广使用。

［1］乐杰.妇产科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:105－110.

［2］Shrestha E，Yang Y，Li X，et al.Successful conservative management with methotrexate and mifepristone of cervical pregnancy［J］.J Biomed Res，2011(1):71－73.

［3］解瑞成.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗宫外孕疗效观察［J］.山东医药，2014(22):79－80.

［4］Hodoglugil NN，Asian D，Bertan M，et al lntrauterine devices use and some issues related to sexually transmitted disease screening and oc-currence［J］.Contraception，2000(6):360－364.

［5］万肖芳.甲氨蝶呤联合米非司酮在输卵管异位妊娠临床中的应用［J］.当代医学，2014(16):123.

［6］覃肖丽，刘杰.米非司酮联合甲氨蝶呤治疗不同血β-HCG 浓度宫外孕的疗效观察［J］.中国医药导报，2012(04):63－64.