英国国民健康服务体系的建立

□文/吴雅琴

（渤海大学管理学院 辽宁·锦州）

1948年7月5日英国颁布了《国民健康服务》，它是世界上第一个实行全民医疗保健的国家，随着时间的推迟，此种体制越来越被其他国家所研究与借鉴。经过笔者多年研究发现我国医疗保障制度与英国的居民健康服务体系存在某些相似之处，因此本文希望研究英国居民健康服务体系为我国的医疗保障体制改革提供新的理论与实践视角。

一、英国国民健康服务体系的起源

英国居民健康服务体系的发展经历了以下四个阶段：

（一）中世纪的社会救助。英国是世界上最早实施工业技术的国家之一，因此英国的社会制度研究也比较早，英国的医疗保障最早可以追溯到中世纪，它是以社会救助的形式存在。以伦敦木匠行会设定的储备金制度为标准，通过该行会的救助带动了其他行业的相互模仿，同时教会在中世纪开展举办养育院和施物所，到16 世纪中期，英国的各种养育院已经达到110 座，其救助的人数达到8.8 万人。

（二）济贫法时代的医疗保障。济贫法时代的医疗保障根据英国政治因素的不同分为：一是旧济贫法时代的医疗保障。15 世纪末期16 世纪中期，英国开展推行圈地运动，大量的土地被资本家所占有，而农民则失去了赖以生存的土地，为此英国农民的生活越来越艰辛，随之而来的就是各种疾病的爆发，为遏制疾病传播，稳定社会秩序，英国政府于1536年颁发了《享利济贫法》，该法明确规定了政府应该为贫困者提供帮助，对没有条件进行医疗就诊的贫困者政府要给予其相应的资助，对于身体不存在疾病而不参加工作的人要严厉制裁。1572年英国颁布法律设定了济贫税，要求每个公民要缴纳相应的济贫税，并且设立救济委员会。1576年英国政府为了缓解社会压力，开设教养院，收纳流浪者强迫他们从事工作，但是随着失业人数的递增，英国政府意识到帮助穷人的重要性，为此1601年英国颁布了《伊丽莎白济贫法》，它是英国旧济贫法时代的医疗保障的标准，它明确了对穷人的救济和帮助；二是新济贫法时代的医疗保障。英国工业革命的到来加剧了英国居民的贫困，为此需要政府部门付出更多地努力与工作用于救济贫困人员，为此1795年英国指定的斯宾汉姆制度，就是根据食品的价格制定工人的工资，并对达不到食品价格工作的劳动者给予相应的补贴；到19 世纪中叶，英国的贫困问题并没有得到解决，为此一些学者认为造成此现象的主要原因是斯宾汉姆制度造成的，因此他们建立各种济贫院，济贫院最大的特点就是必须要申请者提出申请才可以得到救助，为此1834年，英国政府对原《伊丽莎白济贫法》进行了修改，实现了“院内救济”。随后英国建立了私人医疗保险和工人医疗互助制度等，并且到19 世纪60年代英国的慈善机构也非常多，1869年英国建立了全国性的慈善组织协会，其救济的主要内容有：贫困救济、医疗救济等；为贫困人口提供医疗服务和医疗救助。

（三）医疗保险时代。19 世纪末20 世纪初英国的保险机构开始初显雏形，并且帮助人们解决了许多问题，但是这种机构是以民间医疗组织的形式存在，直到1911年民间自愿健康保险机构才被社会保险机构所取代，并且通过了财政部长Herbert Asquith 正式提出的《国民保险法案》，该法案规定了具体的保险对象、保险待遇等问题，但是此法案只是针对投入保险的人群，而对于没有投入保险的人群则不承担相应的救济，对此1942年威廉·贝弗里奇提交的“Social Insurance and Allied Services”获得通过，该提案提出改革工伤赔偿制度、统一社会保险制度、将医疗和康复服务作为公共服务向国民统一提供等。随之颁布的“国民健康服务”方案、《家庭补助法》、《国民保险法》、《工业伤害保险法》等共同构成了英国医疗保障体系。

（四）国民健康服务时代。国民健康服务体系在1990年前后具有本质的区别，1990年以前整个NHS 的体系就是一个完整的官僚等级制度，而在1990年英国实行“国内市场”的概念以后，医疗结构开始从需要医疗的人那里获得医疗服务，1997年政府又给NHS 注入了新的理念，提出了NHS 运营的第三种方式：基于伙伴关系及执行的出发点。1998年制定的《以护士为导向的健康咨询服务》明确了给人们提供24小时的健康咨询电话。2000年出版的《NHS 十年计划》提出将NHS 改造成21 实际的医疗服务。

二、英国国民健康服务体系所面临的问题

虽然英国的国民健康服务体系实现了全民免费医，但是随着世界金融危机的爆发，英国的国民经济增值出现了快速回落的态势，英国的经济发展不足以支撑英国医疗免费的费用，结果导致国民健康服务体系面临着许多的问题：

（一）资金压力。英国的国民健康服务体系资金主要来源于国家的财政支持，而国家的财政资金主要来源于对英国公民的税收，而这些资金到现在为止并不能满足国民健康服务体系工作的需要，因此在巨大资金压力的影响下，英国国家对每一笔资金的使用环节都做出了明确的规定，结果导致英国在开发新的医疗服务体系和购买先进的医疗设备和药品方面存在力不从心的尴尬局面。

（二）人口压力。据最新的数据显示截至2014年初英国的人口数量为6，370 万，相比2013年其人口增长率大约为0.6%，而且新生儿增长率超过人口死亡率，英国人口的平均年龄达到78 岁，并且英国人口的平均年龄随着医疗卫生技术的发展还会提高，因此我们说英国已经进入老龄化社会。英国人口数量的不断增多，尤其是移民数量的瞬间提升大大影响了英国国民健康服务体系的水平，给其工作造成沉重的负担，同时老龄化社会的发展，也给国民健康服务体系构成严重的资金压力，每年英国国民健康服务体系需要支付大量的资金用于保障老龄公民的健康。

（三）效率压力。英国全民健康服务体系的构建，必然会加剧英国医护工作者的劳动量，我们知道实施免费治疗后，医疗服务资源的分配就会存在不均现象，以英国现有的医疗组织数量为例，现在英国的医疗组织和医护工作人员每天要为150 万患者的提供医疗服务，而在有限的医疗服务组织和人员的基础上，英国的医疗服务效益出现了下降，其主要表现为：一是居民就诊的时间被延长，通过对英国居民就诊服务调查发现：成年人和儿童需要在预约14 天后才能获得就诊服务，如果需要做手术则需要等待更长的时间，这样的等待必然会对患者的健康造成很大的影响；二是基于医护工作人员的工资待遇实施统一性，导致医护人员在工作中表现的不积极，他们并不是将患者的疾苦作为第一要素，而是要根据制定的具体工作规划实施，即每名医护人员每天都会制定具体的就诊人数，一旦完成计划就不会在进行工作。

三、英国国民健康服务改革措施

（一）改善医院环境，降低医护人员感染。基于英国国民健康服务过程中所存在的各种问题，英国从改善医院环境入手，通过制定规范的医院操作流程实现对医院卫生的消毒处理，以此降低因为医院卫生环境而导致的各种感染事件，比如CD 是医院内最容易引起腹泻的疾病，而且该细菌在医院中最容易出现，因此英国政府《2008～2009年度英国NHS 工作框架》明确提出了降低因为感染MRSA 而住院治的患者比例。

（二）增加政府对NHS 的财政投入。随着英国人口的不断增加和老龄化社会的发展，英国政府应该增加对NHS 的资金投入比例，通过资金支持实现英国NHS 的不断完善，降低英国医疗卫生资源紧张的局面，从而促使英国医疗技术的不断发展，以2006年英国对NHS 的投入为例，该年度的NHS 预算约占到整合英国经济GDP 的12.9%，直到现在约占到40%左右，通过增加财政支持一方面可以降低英国公民就诊的时间，英国通过对相关医疗的资金投入，会提高医护人员的技术水平，也会增加普通病床的数量，进而降低手术的等候时间；另一方面通过资金投入，提高了购买有效药物和改善诊疗环境。

（三）减少护理的不平等。保证每个公民享有免费的诊疗权利是NHS 的主要特色，也是其相比其他国家的主要优势，因此英国要本着人道主义精神，不分国籍、经济地位以及种族等区别对待他们的诊疗权，更不能因为某些原因而不能全面的保障患者相关的服务权益，因此英国卫生政府管理机构要采取必要的措施，降低不平等护理现象的出现。

四、英国国民健康服务体系对我国建立基本卫生保健制度的借鉴意义

（一）分工明确的管理体制。英国国民健康服务体系是在卫生部门的统一管理下，实行自上而下的管理制度，并且按照三级管理的原则即卫生部领导下的分级管理模式，整个NHS 服务实行集中统一的管理体制。而英国国民健康服务体系实行的是分级保健的体质：第一级为初级医疗；第二级为次级医疗。英国的国民健康服务体系管理制度为我国的医疗保障体系改革形成了借鉴作用，我国目前实施的是城镇居民和农村新农合医疗保险制度，他们隶属于不同的政府部门，这样的管理体制容易造成分工上的漏洞，为此我国的医疗体制改革应该借鉴英国的公民健康服务管理体制，明确分工职能。

（二）严格的全科医生培训体制。在英国要想成为一名合格的GP，首先必须接受5年的医学院校教育和1年临床实习，毕业后还要接受3年的全科医学培训，经过综合考核和考试，全部合格后才能批准注册，注册后才可以获得全科医生资格。到目前为止英国已经建立了较为完备的全科医学教育体系，本科教育、毕业后教育与继续医学教育，形成一个连贯的教育链，使GP 的培养、使用与管理有机地结合。因此英国的全科医生培训体制为我国的医生培训教育改革提供了先进的经验。

（三）强有力第三者的参与。政府在NHS 中扮演着重要的角色。作为国家机构，政府对自己实行了角色的转换，他向全国大部分医院购买“医疗服务"，以满足国民的健康需求。在政府购买“医疗服务”中，政府还与药品提供商签订买卖协议，以控制药品的价格，防止医疗费用的攀升。另外，政府同时作医疗卫生管理者，是作为第三方参与到整个医疗服务中的，对整个医疗服务进行监管，对NHS 服务项目进行调整。因此，政府职能角色的双重转换是我国医疗体制改革过程中政府部门需要认真思考与探索的主要方面。

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