神经内镜下单鼻孔入路经蝶垂体瘤切除术临床效果分析

吴鹏昌，苏永永，白 凯，谢江涛，王世峰

（陕西省咸阳市中心医院，咸阳 712000）

垂体瘤约占颅内肿瘤的10%~15%，主要治疗手段包括放射治疗、药物治疗、手术切除，其中，手术切除是治疗垂体瘤最为有效和最彻底的方法［1］。随着神经外科技术的发展，垂体瘤的手术入路方式向着微侵袭的方向不断改进［2］。1987 年，Griffith 和Veerapan 第一次报道了单鼻孔入路经蝶切除垂体瘤的技术，随后，该入路方式得到了广泛的临床应用和一致认可［3］。内窥镜下直接经鼻蝶入路垂体瘤切除术被公认为是一种安全、快速、简捷、有效的手术入路方式［4］。近年来，随着影像技术和显微器械的日趋进步，借助内窥镜技术进行手术入路成为了垂体瘤切除术的大势所趋［5］。为更有效的治疗垂体瘤患者，我院对收治的患者开展了应用神经内科与显微镜辅助单鼻孔入路经蝶切除垂体瘤的研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2011 年10 月～2015 年6 月期间在我院及西京医院收治的84 例垂体瘤患者作为研究对象。依照随机方法对患者进行编号，奇数为研究组，偶数为对照组，每组42 例。其中研究组男16 例，女26例；年龄36~75 岁，平均（56.5±6.8）岁；病程6 个月~9年，平均（4.2±1.1）年；病理类型包括生长激素腺瘤5例、泌乳素腺瘤15 例、促甲状腺素腺瘤7 例、促肾上腺皮质激素腺瘤7 例、无功能腺瘤8 例。研究组男15 例，女27 例；年龄35~74 岁，平均（55.9±6.6）岁；病程4 个月~10 年，平均（4.3±1.0）年；病理类型包括生长激素腺瘤4 例、泌乳素腺瘤16 例、促甲状腺素腺瘤5 例、促肾上腺皮质激素腺瘤8 例、无功能腺瘤9 例。两组患者在性别、年龄、病程、病理类型等基本资料方面的差异均未达显著水平（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法为患者进行全身麻醉，取仰卧位，头后仰20°，用0.5%碘伏对鼻腔和面部进行消毒。对照组通过显微镜寻找蝶窦入口，剥离部分黏膜，凿开蝶窦鞍底，并通过显微镜辨认肿瘤与正常垂体组织，使用垂体瘤钳、细吸引器、刮匙缓慢沿肿瘤四周清除肿瘤组织，术中充分留意以免损伤鞍隔。研究组通过30°内镜在中上鼻甲间的蝶筛隐窝寻找蝶窦开口，使用高速磨钻在蝶窦前壁切一个直径为1.5~2.0 cm 的切口。切除窦内间隔与可能影响手术的黏膜，暴露鞍底，用磨钻磨开鞍底骨质正中隆起的部位，用长针头穿刺鞍底硬膜无出血后，以“十”字形切口硬膜，即可见到黄色或鱼肉色的肿瘤向外膨出，用取瘤钳取过标本后，用吸引器和环形刮圈切除肿瘤。将内镜伸入瘤腔中，直视下切除残留肿瘤，肿瘤切除干净的标志是两侧海绵窦清晰可见，鞍膈下陷。随后在鞍内填塞明胶海绵止血，并用人工硬膜和肌肉密闭鞍底。鼻腔填塞油纱条，72 h 后取出，并在内镜下清理鼻腔分泌物与坏死组织。

1.3 效果观察调查两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症发生情况。术后一周，调查患者的血糖水平和胰岛素水平等生理应激指标。

1.4 统计学方法采用SPSS18.0 软件处理数据，使用平均值±标准差表示计量资料，使用t 检验分析计量资料，使用χ2检验分析计数数据。若P<0.05，说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较

由表1 可知，研究组患者的手术时间、术后住院时间明显短于对照组，术中出血量明显少于对照组，两组相比较，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.2 两组患者的生理应激指标比较治疗后1 周，研究组患者的血糖水平明显低于对照组，胰岛素水平明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者的生理应激指标比较

2.3 两组患者的术后并发症发生情况比较治疗后，研究组出现鼻中隔缺损1 例、尿崩症2 例，并发症发生率为7.15%；对照组出现鼻中隔缺损4 例、鼻窦感染5 例、脑脊液漏1 例、尿崩症5 例，并发症发生率为35.71%。研究组的并发症发生率明显高于对照组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组患者的术后并发症发生情况比较

3 讨论

垂体瘤在颅内肿瘤中的发病率仅次于神经表皮性肿瘤和脑膜瘤，多发于36~60 岁，育龄妇女是其高发人群［6］。垂体瘤临床表现为主要激素异常、肿物相关症状或两者兼有，激素异常主要表现为激素异常增高或垂体功能不足，肿物相关症状主要表现为头痛、视野及视力障碍［7］。垂体瘤的主要治疗手段包括放射治疗、药物治疗及手术切除。放射治疗适应症相对较窄，远期副作用较多，而药物治疗的患者对药物的依赖性较强，一旦停药或未能规律用药，肿瘤会迅速恢复至用药前水平，此外，部分患者对药物的耐受性较低，难以长期坚持用药［8］。目前，手术治疗主要包括经上颌蝶窦手术、开颅手术以及经鼻蝶窦手术等，大量临床研究显示90%以上的垂体瘤患者最适合采用蝶窦入路治疗［9］。

显微镜辅助单鼻孔入路经蝶是目前较为成熟的微创手术，在垂体瘤的治疗中得到了广泛的认可［10］。而本文研究显示，神经内镜手术患者的手术时间、住院时间更短，生理应激指标更优，术中出血量和并发症均少于应用显微镜手术的患者，说明神经内科下单鼻孔入路经蝶治疗垂体瘤的效果是确切、可行的［11］。神经内镜手术不用切除骨性鼻中隔，不会引起鼻中隔穿孔；神经内镜可直接伸入蝶窦和鞍内，施术者可通过灵活的“多视角观察”和“鱼眼效应”清晰的辨别颈内动脉和视神经等解剖标志，从而细致的切除肿瘤，最大限度的保留垂体功能，避免并发症的发生；神经内径手术术后将膨胀海绵放于上鼻甲与蝶窦之间，无需用纱条填塞鼻腔，不会影响鼻腔的通气性，患者术后痛苦小，恢复快［12］。然而，神经内镜手术也具有一定的不足之处：其所提供的图像是二维图像，缺少显微镜下三维图像的层次感和深度；由于保留鼻中隔，手术操作空间较小，施术者必须具备丰富的神经内镜鼻窦外科经验；手术为单手操作，无法边吸引边操作，不利于术中止血。

综上所述，神经内科辅助下单鼻孔入路经蝶是一个疗效确切的垂体瘤切除微创技术，避免了术后发生鼻中隔穿孔，治疗显露更为清晰，且手术创伤小、患者恢复迅速。

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