不同时间窗冠状动脉介入治疗对急性ST 段抬高心肌梗死患者左室功能及远期预后的影响

李正章，薛豪平，程 石，季 群，冯晓贺，刘宇坦

（高邮市人民医院，高邮 225600）

急性心肌梗死是心血管系统常见的急症，心肌细胞在缺血缺氧条件下会迅速发生坏死，进而影响左心室的收缩和泵血功能［1］。介入治疗是临床上急诊治疗该病的主要方式，能够直接疏通冠脉并置入支架，有利于恢复心肌血流灌注［2］。心肌细胞对缺氧条件的耐受能力较差，尽早进行介入治疗并恢复冠脉血流有利于改善患者的预后情况［3］。本文采取随机对照研究的方法，分析不同时间窗冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死左室功能及远期预后的影响。

1 资料与方法

1.1 资料选择2011 年8 月~2015 年8 月期间在我院确诊并接受治疗的急性心肌梗死患者135 例为研究对象，所有患者均存在持续胸前区疼痛的临床症状、舌下服用硝酸甘油无法缓解，心电图检查提示超过2 个导联的ST 段上抬超过0.2mV。收住院后进行介入治疗，根据介入治疗时间窗不同筛选患者，包括3h 内接受介入治疗、3-6h 接受介入治疗、＞6h 接受介入治疗的患者各45 例，分别纳入＜6h 组、6-12h 组、＞12h 组。三组患者性别、年龄、合并疾病、梗死部位、植入支架数目等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 治疗方法患者入院后立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg 嚼服，低分子肝素4000U 皮下注射。经股动脉穿刺并置入导管后，进行左、右冠状动脉造影，明确冠脉狭窄或梗阻的部位，而后在梗阻部位行冠状动脉内支架置入术。术后给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d 口服。手术成功判断标准：残余狭窄<20%，且无心源性死亡、心肌梗死、靶血管血运重建等并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 血清BNP 含量治疗前和治疗后24h、48h、72h和96h 时，采集三组患者空腹静脉血4ml，3000 r/min 离心10 min 得到血清，采用酶联免疫吸附法检测脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）。试剂购自北京晶美生物工程有限公司。

表1 三组患者一般资料比较

1.3.2 心脏彩色多普勒超声治疗前和治疗后2 周、8 周时，行心脏四切面彩色多普勒超声，测定左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fractions，LVEF）、左室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD），每项指标测定3 次、计算平均值。

1.3.3 远期预后情况随访三组患者介入治疗后1 年内发生再梗死的例数、心衰的例数、再住院率。

1.4 统计学方法采用SPSS20.0 软件录入数据并进行统计学分析，血清BNP、心脏彩超指标等计量资料用表示，三组间比较采用方差分析，两组间比较采用配对t 检验，预后等计数资料用频数（n）或率（%）表示，采用卡方检验，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清BNP 含量治疗前，三组患者的血清BNP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后24h、48h、72h和96h 时，三组均明显降低，＜6h 组患者的血清BNP含量低于6～12h 组和＞12h 组，6-12h 组明显低于＞12h 组（P<0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗前后血清BNP含量比较（ng/mL）

2.2 心脏超声结果治疗前，三组患者的LVEF、LVEDD 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后2 周、8 周时，三组LVEF 明显升高，LVEDD 明显降低，＜6h组患者的LVEDD 低于6-12h 组和＞12h 组，LVEF 高于6～12h 组和＞12h 组，6-12h 组LVEF 明显高于＞12h组，LVEDD 明显低于＞12h 组（P<0.05）。见表3。

表3 三组患者治疗前后心脏彩超比较

2.3 远期预后治疗后1 年内，＜6h 组患者发生再梗死2 例、心衰1 例，6-12h 组再梗死10 例、心衰7 例，＞12h 组再梗死11 例、心衰8 例。＜6h 组再梗死、心衰发生率明显低于6-12h 组与＞12h 组（5.74% vs 28.57% vs 31.43%，2.86% vs 20.00% vs 22.86%）（χ2=5.086~7.652，P<0.05）。

3 讨论

急性心肌梗死是在冠状动脉粥样硬化基础上发生血管阻塞、心肌缺血缺氧。冠状动脉内不稳定斑块形成是造成急性心肌梗死的病理基础，在劳累、情绪激动等诱因的作用下斑块发生破裂、内膜下基质胶原暴露，造成局部血小板黏附、血栓形成、冠脉闭塞，进而导致心肌发生缺血缺氧性损害［4］。心肌细胞对缺血缺氧条件的耐受能力较差，会在短时间内发展为心肌缺血性坏死。因此，临床治疗心肌梗死的关键是尽早恢复冠脉血流灌注、改善心肌细胞血供、防止心肌梗死面积进一步扩大［5］。

临床上急诊治疗急性心肌梗死的方式包括介入治疗和溶栓治疗。溶栓治疗是最早用于急性心肌梗死治疗的急诊干预方式，通过尿激酶等药物的使用能够将无活性的纤溶酶原激活为有活性的纤溶酶，进而使得冠脉内的纤维蛋白血栓降解、再通冠脉并恢复心肌血流灌注［6］。但是，溶栓治疗的剂量难以把握，剂量过大容易增加出血倾向，剂量过小会影响溶栓效果、冠脉疏通效果不理想［7］。介入治疗是新近发展起来的微创治疗方式，能够直接疏通冠脉并放置支架，疗效确切［8］。

近年来随着我国院前急救医疗系统的不断完善以及国民健康观念的提高，心肌梗死发生后接受介入治疗的时间大大缩短。有研究显示，急诊介入治疗的整体疗效显著优于延迟介入治疗［9］。这就提示介入治疗的时间窗会影响心肌梗死急诊治疗的效果。

在心肌梗死的发生和发展过程中，心肌组织发生坏死后会出现左心室形态、体积、功能以及组织结构的变化，心脏射血功能下降、搏出量减少，进而导致左心室受到牵拉并合成大量脑钠肽（BNP）。BNP 是由心室分泌出的一种神经激素，是反应心功能变化的敏感性与特异性指标［10］。由三组患者血清BNP 含量的比较可知：＜6h 组患者的血清BNP 含量低于6-12h 组和＞12h 组。说明介入治疗时间越早，BNP 含量越低，进而反映出左心室功能恢复更好。

为了进一步明确患者的左心室功能，我们采用心脏彩色多普勒超声对三组患者的左心室射血功能进行了评估。早期进行介入治疗能够尽早恢复冠脉血流、缩小梗死心肌的范围，进而有利于保证心室正常的舒缩和泵血功能［11］。本文研究中，＜6h 组患者的LVEDD低于6-12h 组和＞12h 组，LVEF 高于6-12h 组和＞12h 组。国外学者也有类似的文献报道［12］，提示介入治疗时间越早、左心室射血功能恢复越理想。这也可以从两组远期预后指标得到证实。

综上所述，尽早进行介入治疗能够改善急性心肌梗死患者的左室功能及远期预后。在条件具备的前提下，<6h 行冠状动脉介入治疗为最佳手术时机。

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