心外科手术同期行双极房颤射频消融术的安全性和近期疗效

王保才，程兆云，葛振伟，赵子牛

（河南省人民医院，郑州 450000）

房颤属于一种常见且危害较大的心律失常，且可致使患者的心功能减退，还可增大脑卒中死亡风险，对其自身健康造成严重影响［1］。对于房颤的治疗，以往常使用药物手段，但近20 年来，使用外科术式对房颤加以治疗已经获得良好进展。本文通过分析在心外科手术过程中实施双极房颤射频消融手术，探索其安全性与疗效情况，得到了一些结论，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2012 年3 月～2014 年5 月在我院接受治疗的房颤患者92 例作为研究对象。其中男49 例，女43 例。年龄46~85 岁，平均年龄为49.9±3.2岁。并发先天型心脏病者10 例，风湿型心脏病者62例，并发冠心病者30 例。房颤的持续时间3 个月~15年，平均时间为5.9±0.7 年。症状表现为阵发型房颤者12 例，持续型房颤者45 例，永久型房颤者35 例。患者左心房直径为35～71 mm，心功能NYHA 分级显示Ⅱ级26 例，Ⅲ级49 例，Ⅳ级17 例。根据入院的时间顺序将患者分成观察组（46 例）与对照组（46 例）。其中观察组男25 例，女21 例。年龄46 至82 岁，平均年龄为48.6±2.7 岁。并发先天型心脏病者5 例，风湿型心脏病者30 例，并发冠心病者11 例。房颤的持续时间3 个月至14 年，平均时间为5.6±0.2 年。症状表现为阵发型房颤者10 例，持续型房颤者21 例，永久型房颤者15例。患者左心房直径为35～66mm，心功能NYHA 分级显示Ⅱ级13 例，Ⅲ级25 例，Ⅳ级8 例。

患者同期实施的心脏手术含非体外循环型冠脉旁路移植8 例和单纯的二尖瓣置换亦或是三尖瓣成形15例，二尖瓣成形4 例，主动脉瓣的置换5 例，二尖瓣与主动脉瓣的双瓣膜置换14 例。对照组男24 例，女22例。年龄48 至85 岁，平均年龄为49.1±2.3 岁。并发先天型心脏病者5 例，风湿型心脏病者32 例，并发冠心病者19 例。房颤的持续时间5 个月至15 年，平均时间为5.7±0.4 年。症状表现为阵发型房颤者2 例，持续型房颤者24 例，永久型房颤者20 例。患者左心房直径为40～71 mm，心功能NYHA 分级显示Ⅱ级13 例，Ⅲ级24 例，Ⅳ级9 例。患者同期实施的心脏手术含非体外循环型冠脉旁路移植10 例和单纯的二尖瓣置换亦或是三尖瓣成形16 例，二尖瓣成形4 例，主动脉瓣的置换3例，二尖瓣与主动脉瓣的双瓣膜置换13 例。两组患者在性别和年龄，并发疾病类型及房颤症状，以及心功能NYHA 分级和手术情况等方面对比，差异均无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

1.2 研究方法对照组实施常规的单极房颤射频消融手术，观察组中8 例患者于心脏不停跳的基础上实施双极消融，依次实施肺静脉隔离和左心耳切除，以及自主神经节的消融。38 例患者全麻后在体外循环下进行手术，取胸骨正中处切口，在上下腔静脉和主动脉插管下建立好体外循环，切除左、右心耳，根据MazeIV 路径实施左右心房的双极射频消融。在心脏停搏之后实施左心房Maze 术和自主神经节的消融，而后予以心脏外科术式。待心脏复跳之后给予右心房Maze 术，探查并处理三尖瓣。手术后留置心外膜起搏导线，并使用3 至6个月的胺碘酮。对比两组的手术相关指标，并发症及死亡情况，比较两组心功能参数情况。

1.3 统计学方法采用SPSS13.0 统计软件分析，数据比较采用χ2检验，计量数据以mean±SD 表示，实施t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比观察组的手术时间显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。但体外循环的时间和主动脉阻断的时间，以及术后住院的时间，差异无统计学意义（P>0.05）。见下表1

表1 两组手术相关指标对比（例，S）

2.2 两组并发症及死亡情况对比观察组的总并发症与死亡情况与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。见下表2。

表2 两组并发症及死亡情况对比（例，%）

2.3 两组心功能参数情况对比观察组与对照组在手术前后的左房横径和左室收缩末期横径、左室舒张末期横径，以及左室射血分数等方面对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见下表3

表3 两组心功能参数情况对比（例，S）

3 讨论

临床上，心房颤动是较为常见的一种心律失常性病症，其虽被认为是非直接致命性疾病，却亦有较高的死亡率［2］。房颤对于二尖瓣疾病而言，亦是一种常见的合并症，据统计［3］，40%～60%的患者在实施二尖瓣术式前即已发生心房颤动，选择合适的手术方案进行治疗显得尤为重要。本文即通过在心外科手术中实施BRCAAF，旨在探讨该术式的安全性及近期疗效。

本文研究发现，观察组的手术时间显著少于对照组，而体外循环的时间和主动脉阻断的时间，以及术后住院的时间，差异不显著。表明BRCAAF 应用于心外科手术过程中，可有效缩短手术过程，具有较大的安全性，且近期疗效较好，符合国外Mamchur SE 等人［4］的报道结果。究其原因，笔者认为这可能是因为双极术式可自动控制相应的消融时间，更利于术者对于手术的操作，但单级消融能否达到透壁常需依赖术者的经验及体会，对术者的能力要求较高，在时间方面可能产生较大出入［5］。此外，观察组的总并发症与死亡情况与对照组相比，差异不显著。观察组与对照组在手术前后的左房横径和左室收缩末期横径、左室舒张末期横径，以及左室射血分数等方面对比，差异亦不显著。与Calkins H 等人［6］的报道结果基本类似，这提示无论是单极亦或是双极的射频消融手术对于减低患者心脏重构具有较大的意义。对照组死亡1 例患者，对其病史资料进行记录发现，该患者在手术前的心功能即已较差，为Ⅲ～Ⅳ级，且年龄较大，为75 岁，本已属高危手术的人群，在接受手术后因心功能未得到良好恢复而较难维持正常血压［7］。值得注意的是，在心外科手术的同期消除房颤的重要因素在于射频消融至心房壁的全层“透膜”与径线完整连接。手术时，可完全将左右心房壁加以穿透，故其治疗效果既好又稳定。国外Bhat T 等人［8］的报道证实，手术中进行射频消融若未至透壁与径线连接较为紧凑，则较易发生残余折返而致使射频消融术的失败。而双极术式与单极术式比较，具有如下优势：（1）单极射频消融仅可在患者的心内膜面亦或是心外膜面进行操作，而双极术式能够经钳夹患者心肌组织而同时实施心内膜面与心外膜面的消融，进而确保组织透壁性［9］。（2）单极探头为了确保组织的透壁性，常需加压患者心房组织，致使心房壁紧贴四周组织，引发食管和冠脉等四周组织的损伤，而双极消融则较好地避免了此种弊端［10］。（3）双极消融通常是线性消融，较单极消融使用的点状消融具有更佳的消融连续性，且其具有的优良组织透壁性与消融连续性可确保手术获得更佳疗效。此外，李岩等人［11-12］亦有类似的报道结果可加以佐证。

综上所述，在心外科的手术同期对患者实施双极房颤的射频消融，具有较好的安全性，且近期疗效较好，值得在临床上推广应用。

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