自拟解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓治疗直肠型溃疡性结肠炎患者临床疗效分析

范宇锋++顾艳宏

[摘要] 目的 探讨自拟解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓治疗直肠型溃疡性结肠炎的临床疗效。 方法 选取98例直肠型溃疡性结肠炎患者随机分为观察组和对照组，对照组采用生理盐水灌肠联合美沙拉嗪栓治疗，观察组采用自拟解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓治疗，比较两组临床疗效。 结果 观察组治疗后纤维结肠镜检积分、内镜评分及DAI评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组总有效率为98.0%，明显高于对照组的79.6%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后血小板计数及血沉明显低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后血小板计数、血沉明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后血清TNF-α、IL-8水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 自拟解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓治疗直肠型溃疡性结肠炎有助于改善临床症状，减轻炎症反应，疗效显著，可在临床上推广。

[关键词] 自拟解毒凉血汤；灌肠；美沙拉嗪；直肠型溃疡性结肠炎

[中图分类号] R574.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）09-0111-05

The effect of self-made Jiedu Liangxue decoction coloclysis in combination with Mesalazine for treatment of distal ulcerative colitis

FAN Yufeng1 GU Yanhong2

1.Department of Anus & Intestine Surgery， the Traditional Chinese Medicine of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2. Department of Oncology， the People's Hospital of Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of self-made Jiedu Liangxue decoction coloclysis in combination with Mesalazine against distal ulcerative colitis. Methods A total of 98 patients with distal ulcerative colitis were randomLy divided into control group and treatment group. Patients in control group were received treatment of Physiological saline coloclysis in combination with Mesalazine，and those in treatment group accepted self-made Jiedu Liangxue decoction coloclysis in combination with Mesalazine. Then the clinical efficacy of two groups were compared. Results The fiber colonoscopy integral，Endoscopic score and DAI score of treatment group were significantly lower than control group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the total effective rate of treatment group were 98.0%， significantly higher than 79.6% of control group， the difference was statistically significant（P<0.05）；the platelet count and erythrocyte sedimentation rate of treatment group significantly lower than before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）；the erythrocyte sedimentation rate of treatment group significantly lower than control group before treatment，the difference was statistically significant（P<0.05）；the TNF-α，IL-8 levels of treatment group significantly lower than control group before treatment，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Self-made Jiedu Liangxue decoction coloclysis in combination with Mesalazine for treatment of distal ulcerative colitis improve the clinical symptoms and lighten inflammatory reaction. The clinical curative effect is remarkable. It can be applied in clinical practice.

[Key words] Self-made Jiedu Liangxue decoction； Coloclysis； Mesalazine； Distal ulcerative colitis、

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）又称慢性非特异溃疡性结肠炎，是一种病因及发病机制尚未明确的肠道炎症性疾病，与克罗恩病（crohn's disease， CD）同属于炎症性肠病范畴。多数研究表明，UC发生及发展与机体免疫反应异常有关，此外，肠黏膜屏障功能受损、感染、环境、精神及遗传等因素亦可能参与了UC的发生[1]。UC病变深度多局限于黏膜及其下层，从肛端直肠向上扩展，可逐步蔓延至降结肠、横结肠及乙状结肠，甚至累及全结肠，呈弥散性分布，临床表现包括腹泻、腹痛、黏液脓血便及里急后重等[2]。UC可发生于任何年龄段，且多见于青壮年，属于欧美国家的常见病，具有易复发及有癌变倾向等特点。流行病学研究显示，我国溃疡性结肠炎发病率约为11.6/10万。近年来，我国人民生活方式不断变化，饮食结构逐渐西化，UC发生率随之逐年升高。目前临床上主要采用神经免疫调节剂、免疫抑制剂、噻唑烷酮类药物、益生菌、糖皮质激素、氨基水杨酸类制剂及中药等治疗UC，其中免疫抑制剂或糖皮质激素本身的副作用易带来诸多继发性问题，故临床疗效并不十分理想。氨基水杨酸类药物属于一种非特异性抗炎药，包括美沙拉嗪制剂及前体药两大类，可在一定程度上控制及缓解临床症状，但易引起腹泻、恶心、皮疹及白细胞降低等不良反应。大量文献报道显示，针灸、灌肠及中药口服等疗法对治疗UC有显著疗效，配合西药治疗可充分发挥缓解病情、增效减副及降低复发率等作用，其中中药灌肠疗法是目前公认的治疗手段，尤其适用于病变集中于乙状结肠及直肠者。本研究自拟解毒凉血汤灌肠，同时加用美沙拉嗪栓治疗，旨在进一步探讨中西医结合治疗直肠型溃疡性结肠炎的临床疗效，进而为UC临床治疗方案选择提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

98例UC患者均为本院门诊及住院病例，病变部位局限于直肠。根据患者病情均分为观察组和对照组，其中观察组男27例，女22例，年龄16～58岁，平均（36.4±2.1）岁，病程5个月～3年，根据肠镜表现及临床症状对病情严重程度进行如下分类：重度[红细胞沉降率（ESR）大于30 mm/h，血红蛋白小于100 g/L，伴明显黏液血便，腹泻次数超过6次/d]3例，中度（介于重度与轻度之间）21例，轻度（ESR正常，无发热症状，有轻度便血，腹泻次数少于4次/d）25例；对照组男26例，女23例，年龄15～56岁，平均（35.2±2.5）岁，病程6个月～3年，病情严重程度分类：重度4例，中度22例，轻度23例。两组患者在性别、年龄、病程及病情等方面比较无显著性差异，具有可比性（P>0.05）。纳入标准：均符合2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》中的诊断标准，确诊为活动期直肠型溃疡性结肠炎患者。排除标准：有肠穿孔、肠梗阻、结肠局部狭窄、直肠癌及结肠癌等者，伴严重心、肝、肾等器官功能障碍者；对中药及水杨酸制剂过敏者；不愿接受治疗或自行辅以其他药物治疗者；妊娠或哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

对照组睡前排便后以200 mL温度适宜的0.9%的生理盐水灌肠，持续45 min后排出残余药液，向直肠内塞入2枚美沙拉嗪栓（黑龙江天宏药业股份有限公司生产，规格：1 g/枚，国药准字H20065650）；观察组采用自拟解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓治疗，解毒凉血汤组方为白头翁10 g、赤石脂10 g、白芨5 g、乌梅10 g、池榆炭10 g、黄连3 g、党参10 g、黄芪10 g、甘草3 g、金银花10 g及炒白芍10 g，水煎2次后混合并浓缩成300 mL，1次/d，睡前排便后灌肠，灌肠方法如下：嘱患者保持卧位，适当垫高臀部，将温度适宜的150 mL解毒凉血汤灌肠液接入16号一次性导尿管，以少许液状石蜡润滑导尿管前端后插至肛门内15 cm处，缓慢滴入药液于肠道内，并根据患者耐受情况调节滴速，使药液与病变部位充分接触。美沙拉嗪栓使用方法同对照组。4周为一个疗程，比较一个疗程后两组的临床疗效。

1.3 疗效评价

1.3.1 临床指标 临床指标包括治疗前后纤维结肠镜检积分、内镜评分及疾病活动指数（DAI）评分，其中纤维结肠镜检积分根据《慢性非特异性溃疡性结肠炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准》进行判定[3]：结肠黏膜无水肿、溃疡、糜烂及充血计0分；轻度水肿、糜烂及充血，无溃疡或数量不超过3个，周边轻微红肿计1分；中度水肿、糜烂及充血，溃疡数量超过3个，周边明微红肿计2分；重度水肿、糜烂及充血，溃疡数量多且表面有脓苔，周边明微红肿计3分。内镜评分采用Rachmilewitz计分系统进行：①颗粒感：有计2分，无计0分；②血管分布：完全消失计2分，模糊紊乱计1分，正常计0分；③黏膜易损：自发性出血计4分，接触性出血计2分；无计0分；④黏膜糜烂及溃疡：明显计4分，轻微计2分，无计0分。疾病活动指数（DAI）评分依据Sutherland进行计算，临床症状缓解者小于2分；轻度活动者计3～5分；中度活动者计6～10分；重度活动者计11～12分。

1.3.2 临床疗效 根据中华医学会消化病学分会对炎症性肠病诊断治疗规范建议对临床疗效判定如下[4]：临床症状完全消失，结肠镜检查黏膜正常为显效；临床症状部分消失，结肠镜复查出现假息肉或黏膜轻度炎症反应为有效；临床症状无任何改善甚至加重为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.3 血小板计数及血沉 治疗前后抽取空腹时肘静脉血5 mL，分离血清，采用全自动血细胞分析仪检测血小板计数，采用Westergren法测定血沉（ESR）。

1.3.4 血清指标 血清指标包括血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）及白细胞介素-8（IL-8），采用双抗体夹心ELISA法检测TNF-α及IL-8水平，于492 nm处测定吸光度，所得值减去空白值后再行计算，绘制标准曲线，根据样品吸光度计算标本中各因子浓度，试剂盒购自晶美生物工程有限公司，严格按照说明书进行操作。

1.3.5 安全性评价 观察两组治疗过程中有无腹泻、恶心、纳差及皮疹等不良反应。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行处理，计数资料及率的比较采用配对χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床指标比较

两组治疗后纤维结肠镜检积分、内镜评分及DAI评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后纤维结肠镜检积分、内镜评分及DAI评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（x±s，分）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.2两组临床疗效比较

观察组显效21例，有效27例，无效1例，总有效率为98.0%，对照组显效16例，有效23例，无效10例，总有效率为79.6%，两组总有效率差异有统计学意义（χ2=8.359，P<0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.3两组血小板计数及血沉比较

对照组治疗后血小板计数较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组治疗后血小板计数较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后血沉较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗后血小板计数差异比较有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后血沉明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组血小板计数及血沉比较（x±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.4两组血清指标水平比较

两组治疗后血清TNF-α、IL-8水平较治疗前均明显改善，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后血清TNF-α、IL-8水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后TNF-α及IL-8水平比较（x±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

2.5两组不良反应发生情况

两组均未出现明显不良反应事件。

3 讨论

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）属于一种病因不明的直肠及结肠慢性非特异性肠道炎性疾病，发病年龄呈双峰状态分布。UC以黏液脓血便、腹痛、腹泻及里急后重为主要临床表现，肠镜下可见黏膜水肿、溃疡、糜烂及出血等，易复发，迁延难愈，可引起肠穿孔、炎性息肉及癌变的发生[5，6]。其病因尚未明确，多数学者认为UC病因及发病机制与免疫、感染、环境、遗传及精神等因素密切相关，免疫调节失衡则是UC发生的关键。近年来多项研究表明，UC发生的关键机制是肠黏膜免疫屏障功能的改变。上述因素引起的炎症性反应促进结肠黏膜组织细胞因子释放及炎症细胞浸润，免疫应答反应及炎症反应随之扩大，进而破坏黏膜结构，提高通透性，加速肠道内环境失衡[7，8]。UC目前已被世界卫生组织列为现代难治性疾病之一，且近年来发生率呈逐年上升趋势。

UC的西医治疗分为一般治疗、药物治疗及手术治疗，一般治疗以指导患者科学饮食及加强心理干预为主，药物治疗包括采用氨基水杨酸类、肾上腺皮质激素类、生物制剂类、微生态制剂类及抗生素等进行治疗，5-氨基水杨酸及柳氮磺吡啶氨基水杨酸类药物是目前临床上治疗UC最常用的药物。研究显示，氨基水杨酸类药物治疗UC的作用机制与抑制自然杀伤细胞活性有关，另外，该类药物清除氧自由基、抑制白三烯、抗体及前列腺素样物质生成亦参与了上述过程。柳氮磺吡啶由磺胺吡啶与5-氨基水杨酸通过偶氮基连接而成，因其含有磺胺基而易引发恶心、呕吐及贫血等诸多不良反应，故临床上常采用5-氨基水杨酸治疗UC。作为目前临床上常用的5-氨基水杨酸制剂，美沙拉嗪通过偶氮基连接两分子5-氨基水杨酸，在小肠及胃中既不能被吸收亦不能被分解，所含偶氮基在结肠中才能被细菌分解，进而发挥抗炎作用，具有抑制炎症反应、抑菌、消除水肿、改善溃疡表面微循环及促进局部损伤组织修复等作用，虽价格较昂贵，但临床疗效显著，且不良反应少，故临床上以美沙拉嗪替代柳氮磺吡啶治疗UC成为一种必然的趋势[9]。本研究采用的美沙拉嗪栓使用方便，且不受腹泻、肠道菌群及肠道pH等因素的影响，具有很好的疗效。

祖国医学文献中虽无UC病名记载，但根据UC发病部位、发病征候、病因病机及预后转归等特点可将其归属为中医学的“肠风”、“便血”、“滞下”、“痢疾” 及“泄泻”等范畴，其病机为外感邪毒、过度劳累、情志失调、票赋虚弱及饮食所伤等导致湿热留滞大肠，深陷入血，进而造成大肠传导失司、通降不利、气机不畅，因肉腐成脓或损伤血络而成此病[10]。中医治疗UC包括辩证分型治疗及分期治疗等内治法及中药灌肠治疗、针灸治疗、足疗、推拿等外治法，其中中药灌肠治疗已在临床上广泛应用。灌肠可使药物直达病灶部位，促进药物有效成分在肠道的吸收，在有效保护肠道溃疡面的同时提高病灶部位药物浓度，促进肠黏膜炎症的消退，进而加速溃疡面愈合，收敛创面，发挥消肿止痛作用；此外，灌肠给药避免了肝脏首过效应，防止药物被胃肠消化酶、消化液破坏，最大限度提高药物利用度，且无明显副作用，临床疗效显著。研究表明，相比于片剂、丸剂、栓剂及汤剂等剂型，灌肠剂吸收更快。

朱磊等[11]采用清肠化湿方治疗急性活动期UC小鼠，其中清肠化湿方组方包括地榆、木香、黄连等味中药，相比于模型组，治疗后小鼠肠道溃疡及糜烂程度、炎症反应明显减轻。刘启旺等[12]采用三七、赤芍、黄芩、黄连及白头翁等中药保留灌肠及美沙拉嗪栓塞直肠治疗直肠型UC，总有效率为94%，明显高于采用生理盐水灌肠联合美沙拉嗪栓的对照组（72%），证实了采用中药灌肠治疗UC的优越性。目前灌肠中药的选择以清热化湿解毒为主，常用药物包括活血化瘀药（如川芎、三七、丹参、赤芍等）、清热化湿解毒药（如黄柏、黄连、白头翁、金银花、蒲公英等）、涩肠止血药（如槐花、乌梅、五倍子、三七、石榴皮等）、祛腐托疮生肌药（如龙骨、牛黄、炉甘石、珍珠、乳香等）及止血宝、蝎毒制剂、云南白药等中成药[13]。

中医治疗讲究辩证治疗，选方上需做到标本兼顾，对于UC而言，在予以清热化湿解毒之品祛除湿热之邪的同时需辅以益气健脾之品固其本，防止苦寒药物损伤既虚之脾胃。因此，本研究选用解毒凉血汤调和气血、化湿，以黄芪及党参等扶正固本、益气健脾。自拟解毒凉血汤组方为白头翁、赤石脂、白芨、乌梅、池榆炭、黄连、党参、黄芪、甘草、金银花及炒白芍，方中白头翁清热解毒，凉血止痢为君；黄连、黄芪、金银花清热燥湿，泻火解毒为臣。白芨性微寒，味苦甘涩，归肝、肺、胃经，具有收敛止血、消肿生肌功效；黄连泻火解毒，清热燥湿；党参甘平，归脾肺经，具有补血生津、补脾肺气功效；黄芪性微温，味甘，亦归脾肺两经，功善健脾补中，升阳举陷，敛疮生肌；甘草甘平，益胃和中，合芍药缓急止痛，并调和诸药；白芍性微寒，味苦酸，归肝脾经，善养血敛阴，柔肝止痛[14]。上述诸药合用有助于化解湿热积滞之邪，健运脾胃，从清热解毒、活血化瘀及敛疮生肌等方面改善患者临床症状，进而促进脾胃功能的恢复，使之形成良性循环。此外，补益脾胃在缓解病情的同时亦可防止疾病复发，故祛邪与扶正并举、标本兼顾是本组药方的特色，不同于发作期侧重治标的传统观念。

现代药理研究表明白头翁可抑制细菌脂多糖刺激巨噬细胞分泌白细胞介素-6，进而减轻全身性损伤及机体过度炎症反应，黄连具有广泛抗菌谱，对真菌、革兰阴性菌及革兰阳性菌均有强大的抑制作用，可通过抑制胃酸分泌抑制溃疡，通过抑制炎症反应缓解腹泻症状；白芍可双重调节胃肠动力学，通过松弛处于痉挛状态的肠管缓解腹痛症状；白芨通过抑制巨噬细胞活性影响细胞因子分泌及淋巴细胞活化，进而促进肠黏膜修复，抑制免疫炎症反应；黄芪可升高体内双歧杆菌等有益菌含量，降低肠球菌等致病菌含量，通过改变肠道内菌群充分发挥菌群调节作用。本研究结果显示观察组治疗后纤维结肠镜检积分、内镜评分及DAI评分明显低于对照组，表明解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓治疗直肠型UC可使药物与溃疡面直接接触，形成药膜，进而增加病灶部位药物浓度，延长药效持续时间，充分发挥抗炎作用，显著缓解脓血便、腹泻、腹痛等临床症状，体现肠道局部给药与整体给药相结合治疗的优越性。

多数学者认为，UC免疫异常是导致组织损伤及炎症反应发生的内在因素。UC是因肠黏膜正常防御作用减弱，进而造成免疫调节失常，引起组织炎性病变[15]。ESR快慢与血浆黏度密切相关，改变血浆中各种蛋白的比例均会影响血浆黏度，进而增大红细胞间聚集力，ESR随之加快。坏死性疾病、急慢性感染、组织变性及恶性肿瘤等病理性过程均会使ESR增快。已有研究证实，ESR增高是UC活动期的重要标志，ESR与UC临床活动程度、组织学分级及内镜表现活动性呈明显相关性。国内外相关文献报道，血小板在UC的发生及发展过程中参与血栓的形成，且能促进炎症反应，活化的血小板通过局部释放激活炎症细胞、化学趋化物及炎症介质发挥作用，造成肠黏膜微循环障碍，进一步加重肠黏膜损伤[16]。

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）属于机体免疫反应及炎症反应的重要调节因子，是主要由脂多糖激活的单核巨噬细胞产生的促炎细胞因子，具有多种生物活性。TNF-α是创伤、感染、炎症、自身免疫性疾病及某些肿瘤的重要病理因子，在诱导肠道炎症反应及肠黏膜损伤中发挥关键作用，亦是一种凋亡诱导递质。研究证实，TNF-α可激活中性粒细胞，诱导氧自由基、血栓素A2及血小板活性因子生成，通过改变固有膜内小血管内皮细胞抗凝性质导致微血栓形成，进而阻碍肠黏膜微循环；此外，TNF-α合成增加可加速结肠上皮细胞的凋亡，促进UC的形成[17，18]。研究表明，活动性UC病变部位TNF-α水平明显高于正常部位，且TNF-α水平与UC病变严重程度呈正相关，即TNF-α水平与UC肠道黏膜炎症性损伤密切相关。白细胞介素-8（IL-8）又称促炎因子，具有促进中性粒细胞活化及趋化作用，是UC发生及发展过程中不可或缺的细胞因子。研究发现，UC患者黏膜组织、血清及粪便中IL-8含量均明显升高，提示IL-8可通过释放一系列生物活性物质引发局部炎症反应，且与病变范围及病变严重程度呈正相关。本研究结果显示，解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓可显著降低血小板计数、血沉及血清TNF-α、IL-8水平，提示解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓可通过正性调节直肠型UC患者肠黏膜中巨噬细胞水平降低溃疡黏膜中TNF-α、IL-8水平，改善肠黏膜微循环，缓解肠黏膜损伤。综上所述，自拟解毒凉血汤灌肠联合美沙拉嗪栓治疗直肠型溃疡性结肠炎可通过不同机制缓解患者病情，减轻炎症反应，恢复肠道正常功能，且不良反应少，是治疗直肠型UC的理想方法，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2014-12-04）