我院病区医嘱持续改进情况分析

莫小凤，田静

昆明市第一人民医院 药学部，云南昆明650011

保证住院患者药物医嘱的合理性是临床药师的职责所在。为了促进临床合理用药，保障医疗安全，昆明市第一人民医院(简称“我院”)临床药师积极参与临床，对住院患者的用药医嘱进行点评，通过对病历医嘱的点评分析，及时纠正不合理用药医嘱，提出合理用药建议，持续改进，提高了我院的用药合理性、规范了用药行为、保障了患者用药安全。

1 资料和方法

根据药品说明书、处方管理办法、《新编药物学》(第十七版)、《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《中国国家处方集》、《中国医师药师临床用药指南》及其他相关文献等为评价标准，6名临床药师对神经内科、消化内科、呼吸内科、心内科、ICU、肿瘤科6个科室4～9月部分不合理医嘱的改进情况进行整理和分析，利用EXCEL表格进行整理。

2 结果

6个科室一共审核医嘱18022条，不合理医嘱有455条，占2.5%，不合理医嘱存在的问题见表1、表2。从表中可见，经过临床药师医嘱审核分析并干预，不合理医嘱在逐渐减少。

3 分析与讨论

3.1 溶媒使用不合理

3.1.1 溶媒选择不合理 有些医师开具中药注射剂未按说明书推荐选用溶媒，溶媒选用较随意。如：注射用红花黄色素使用5%葡萄糖注射液做溶媒，舒血宁注射剂、注射用血栓通、炎琥宁注射液、瓜蒌皮注射液使用生理盐水做溶媒，均超说明书用药。中药注射剂成分复杂，pH值和离子浓度的改变可使其溶解度和稳定性发生变化，使用不当会导致成分结构发生变化、细菌内毒素增加、药品溶解度降低、不溶性微粒增加、抗原性物质增加等,易发生不良反应[1,2]。红花黄色素是从红花的花瓣中提取出的天然黄色素，为黄酮中查耳酮类化合物，其分子结构中具有酚羟基呈现酸性，在酸性溶液中以分子形式存在，容易析出；在碱性溶液中通过成盐可以使溶解度增加。从这个角度来说，红花黄色素的溶媒选择以0.9%氯化钠注射液为宜。另外，溶媒中的离子还可能会因为盐析作用或络合作用影响输液稳定性[3]。因此临床药师建议医师使用中药注射剂，应严格选用说明书推荐的溶媒进行配制。

医师开具多烯磷脂酰胆碱注射液时，使用0.9%氯化钠做溶媒，而说明书建议多烯磷脂酰胆碱注射液严禁使用电解质溶液(0.9%氯化钠溶液，林格液等)稀释。只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如：5%、10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液)。多烯磷脂酰胆碱注射液溶于0.9%氯化钠注射液中，多烯磷脂酰胆碱注射液中含有大量的不饱和脂肪酸基，与强电解质溶液如氯化钠注射液会产生盐析作用，破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞[4]。多烯磷脂酰胆碱注射液与0.9%氯化钠配伍后出现浑浊且含量发生显著变化[5]。临床药师与医师沟通，并建议使用5%、10%葡萄糖做溶媒。

3.1.2 溶媒剂量不合理 泮托拉唑钠(韦迪)说明书建议一次1瓶(40mg)，每日1～2次，每次用0.9%氯化钠注射液100mL溶解后，1小时内滴完。而医师使用0.9%氯化钠250mL做泮托拉唑钠(韦迪)40mg的溶媒。pH是影响泮托拉唑钠稳定性主要因素，其在酸性环境中不稳定易分解。pH随时间延长逐渐下降，液体容量增大会导致pH下降。因此临床药师向医师反馈注射用泮托拉唑钠最宜使用100mL的0.9%氯化钠作为溶媒。

有的医师使用0.9%氯化钠250mL稀释银杏达莫20mL，而说明书建议：成人一次10～25mL，加入0.9%氯化钠注射液或5%、10%葡萄糖500mL中，一日2次。中药注射剂也有其安全使用的浓度范围，减少溶媒用量就是加大单位体积溶媒中药物浓度，均可引起不良反应。报道发现[6]，中药注射剂的浓度与微粒呈正比，微粒数随药物浓度而变化。若微粒数超标，尤其是不溶性微粒过多会造成局部血管堵塞、静脉炎、热原样反应等不良反应。

表 1 4～9月不合理医嘱统计Tab 1 Unreasonable medical statistics from April to September

表 2 不合理医嘱汇总Tab 2 Unreasonable medical collections

3.2 超剂量、超疗程用药 主要存在单次用量偏大的情况。医嘱开具丹参川芎嗪单次剂量15mLqd，而说明书建议单次剂量5～10mL。注射用灯盏花素单次剂量100mg，而说明书建议是一次20～50mg。药物在治疗疾病时，剂量太小，疗效不显著，然而剂量过高，疗效不增加反而增大不良反应。临床药师反复与医生沟通，并多次在质控会上通报。

3.3 改变用药方法和用药途径 前列地尔10ug，加入0.9%氯化钠100mL静滴，说明书建议：1～2mL(前列地尔5～10μg)+10mL0.9%氯化钠(或5%的葡萄糖)缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注。锋华等[7]和宋月琼等[8]，均认为静脉注射前列地尔致静脉炎发生率低于静脉滴注。前列地尔受光线、温度及离子等外界影响较大，随着给药时间延长，分解加速，导致PGE1渗漏致脂微球载体外，刺激局部血管。静脉推注可能是减少了PGE1渗漏至脂微球载体外,减轻了对局部血管的刺激。临床药师不仅将意见反馈给医生，并将不同前列地尔给药途径对不良反应发生率的影响发在药讯上，供医师参考。

医师习惯开具注射用地塞米松磷酸钠雾化吸入。地塞米松亲脂性差，不易透过细胞膜，起效时间长，需在肝内转化后才能发挥作用，且气道上皮细胞中的11β羟基类固醇氢酶可使其失活，影响药效[9]。地塞米松雾化吸入，产生的雾化颗粒较大，达不到3～5μm的有效颗粒大小，药物只能沉积在大气道，其结构中无亲脂性基团，故与糖皮质激素受体亲和力较低，局部抗炎作用弱，其水溶性较大，与气道粘膜组织结合较少，肺内沉降率低,很难在局部产生疗效[10]。

4 总结

我院临床药师的常规工作核心之一是参与所在病区查房，审核评估处方或用药医嘱。药师点评医嘱后，及时与医生沟通，每一条医嘱点评意见都通过软件反馈给医生，并及时和信息科合作，通过设置医嘱干预，将不合理医嘱阻挡在外，并且点评结果汇总后在质量控制会议、药讯上通报，持续改进，我院6个科室用药医嘱合理率显著提高，由95.9%升至98.2%，但仍存在一些问题，主要涉及溶媒使用不合理、超剂量、超疗程用药。因此临床药师仍需积极参与临床用药实践，及时与医师沟通交流，获得医师的认同，逐渐减少临床不合理用药情况的发生，保障患者的用药安全，提高医疗质量。

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