1例狼疮性肾炎合并上呼吸道感染患者的药学监护

罗吉敏，张峻

昆明医科大学第一附属医院临床药学科，云南昆明 650032

系统性红斑狼疮(s y s t e m i c l u p u s erythematosus，SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。其狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)是系统性红斑狼疮最常见和最重要的内脏并发症[1]。依据指南，不同病理类型LN，免疫损伤性质不同，治疗方法不一，应根据肾活检病变性质选择治疗方案[2,3]。本文通过对1例狼疮性肾炎合并上呼吸道感染患者实施的药学监护来探讨临床药师在临床实践工作中的切入点。

1 病例概况

患者，男性，37岁，患者1月前日晒后鼻翼两侧出现蝶形红斑，伴痒感，日晒后加重，在当地医院给予中药外用后出现破溃、结痂，10余天前无明显诱因出现双眼睑、颜面浮肿，伴尿中泡沫增多，无心悸、气促、呼吸困难，无腹痛、腹胀、皮肤黏膜黄染，2014年11月10日至当地县人民医院就诊，实验室检查示：ALB 30.7g·L-1，BUN 7.72mmol·L-1，Scr 119.9umol·L-1，尿蛋白3+。为求进一步诊治，遂于2014年11月11日转入我院。患者自发病以来偶有咳嗽，咳少许黄痰，余无特殊。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病病史，无传染病史，无药物及食物过敏史，诉其姐患红斑狼疮多年。

2 主要治疗经过

患者入院后即予口服呋塞米片(20mg，qd)和螺内酯片(20mg，qd)利尿消肿、发酵虫草菌粉胶囊(1g，tid)护肾、枸地氯雷他定片(8.8mg，qn)抗过敏等对症支持治疗，并完善相关检查。入院第2天，血生化示：ALB 22.3g·L-1，ALT 141.7IU·L-1，AST 203.3IU·L-1，GGT 267.3IU·L-1，BUN 12.17mmol·L-1，Scr 153.2umol·L-1，提示肝功能损伤，加用注射用还原型谷胱甘肽(2.4g，qd)行保肝治疗，同时提示肾功能轻度受损，继续口服发酵虫草菌粉胶囊(1g，tid)护肾。入院第3天，抗核抗体谱示：ANA筛查(+)，ANA滴度1:320，ANA核型周边型，抗双链DNA抗体(1:10)(+)，抗双链DNA抗体(1:20)(+)，抗核小体抗体(+)，抗组蛋白抗体(+)，Sm D1(+)，提示狼疮，明确诊断为狼疮性肾炎，加用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(80mg，qd)抑制免疫反应，同时加用碳酸钙胶囊(1g，qd)补钙、兰索拉唑片(15mg，bid)护胃及低分子量肝素钠注射液(0.4mL，q12h)抗凝。当日夜间，患者受凉后出现发热，体温39℃，予口服对乙酰氨基酚混悬液10mL退热。入院第4天，患者咳嗽较入院时加重，咳黄色粘痰，查体示双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，胸片未见活动性病灶，考虑为上呼吸道感染，予加用阿奇霉素片(首日0.5g，第2日起0.25g，qd)抗感染。入院第6天，患者已静脉使用糖皮质激素3天，换用醋酸泼尼松片(60mg，qm)口服序贯治疗，并加用注射用环磷酰胺(0.2g，qod)抑制免疫反应。入院第7天，眼底检查示：未见眼底病变，故联合硫酸羟氯喹片(0.2g，bid)抑制免疫反应。入院第12天，实验室检查示：ALT 246.1IU·L-1，AST 181.4IU·L-1，GGT 809.8IU·L-1，ALP 155.3IU·L-1，直接胆红素8.4umol·L-1，提示肝功能损伤加重，考虑为狼疮病变所致，环磷酰胺引起的药品不良反应不能排外，目前环磷酰胺已累积至0.6g，为避免加重肝功能损伤，暂时停止环磷酰胺冲击治疗，予加用复方甘草酸苷(50mg，tid)改善肝功能。入院第15天，实验室检查示：ALT 164.2IU·L-1，AST 74.4IU·L-1，GGT 561.2IU·L-1，肝功能较前好转，再次予注射用环磷酰胺(0.2g)冲击治疗，累积总量达0.8g。患者病情稳定，于第16天出院。

3 药学监护

3.1 临床药学监护点1：治疗上呼吸道感染时抗菌药物的选用 入院第3天夜间，患者受凉后出现发热，体温39℃，次日患者咳嗽较入院时加重，咳黄色粘痰，查体示双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，胸片未见活动性病灶，考虑为上呼吸道感染。依据指南，上呼吸道感染常见病原体为肺炎链球菌、流血嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等，推荐首选青霉素或第一代头孢菌素，若青霉素过敏可选用大环内酯内抗菌药物[4]。鉴于患者基础疾病为SLE，且已累及肾脏，同时，患者近日尿量300-500mL，为避免进一步加重肾损伤，故药师建议口服阿奇霉素(首日0.5g，第二日起0.25g，qd)抗感染。

3.2 临床药学监护点2：肝功能损伤加重后的用药调整 入院第2天，患者肝功能示：ALB 22.3g·L-1，ALT 141.7IU·L-1，AST 203.3IU·L-1，GGT 267.3IU·L-1，入院第12天，肝功能示：ALT 246.1IU·L-1，AST 181.4IU·L-1，GGT 809.8IU·L-1，ALP 155.3IU·L-1，DBIL8.4umol·L-1，肝功能损伤进行性加重，ALT/ALP>5，肝细胞型损伤可疑。考虑到患者入院时已存在肝功能损伤，现损伤加重疑为SLE活动所致，合并药品不良反应可能。据文献报道，药物性肝损伤常见于抗肿瘤药、抗结核药及抗菌药物[5]。结合患者用药情况，可能导致肝损伤加重的药物包括阿奇霉素和环磷酰胺。其中，阿奇霉素致肝损伤与剂量和给药途径相关，给药量过大或静脉给药更易造成肝损伤，口服给药少见。该患者阿奇霉素总量为1.5g，且给药途径为口服，故药师考虑环磷酰胺加重肝损伤的可能性较阿奇霉素大。予暂时停止环磷酰胺冲击治疗，加用复方甘草酸苷(50mg，tid)改善肝功能。研究表明，环磷酰胺与激素联合治疗LN能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，其余免疫抑制剂对LN的总体疗效不如环磷酰胺冲击疗法[1-3]。因此，经医师和药师讨论后决定监测患者肝功能，待其好转后继续使用环磷酰胺。

3.3 临床药学监护点3：糖皮质激素致骨质疏松的药物防治 患者入院第2天，实验室检查示：微量总蛋白0.897g·24h-1，尿蛋白2＋，尿红细胞42个·HP-1，尿白细胞58个·H P-1，血小板76×109·L-1，补体C40.06g·L-1，补体C30.21g·L-1。入院第3天，抗核抗体谱示：ANA筛查(+)，ANA滴度1:320，ANA核型周边型，抗双链DNA抗体(1:10)(+)，抗双链DNA抗体(1:20)(+)，抗核小体抗体(+)，抗组蛋白抗体(+)，SmD1(+)，提示狼疮，且累及肾脏。根据SLEDAI积分表，患者SLEDAI积分为17分，狼疮重度活动。依据指南，重型SLE的治疗主要分2个阶段，即诱导阶段和巩固治疗。常用药物包括糖皮质激素(GC)，同时联合使用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效[1]。SLE的激素疗程较漫长，而GC诱导的骨质疏松是GC最常见的不良反应之一。目前多数学者认为，即使使用生理剂量的GC也可引起骨量减少，不存在所谓的“安全剂量”，剂量越大，骨量丢失越多。任何剂量的GC均可加速骨质丢失和增加骨折风险，GC治疗初始的3个月内骨密度下降迅速，6个月可达高峰，并可发生骨折[6,7]。因此，医生开具了碳酸钙以预防糖皮质激素性骨质疏松。考虑到患者GC量>7.5mg·d-1且疗程超过3个月，药师建议联合使用骨化三醇(0.25ug，qd)和阿仑磷酸钠(10mg，qd)抗骨质疏松。

3.4 临床药学监护点4：患者用药教育 由于患者的疾病特点，需长期用药，加之所用药物不良反应较多，所以做好患者的用药教育尤为重要。

3.4.1 应用糖皮质激素须做好患者教育 首先需要跟患者强调激素治疗的必要性，同时告知患者服用激素后可能发生的不良反应，以利于自身监护。其次，建议患者于早晨7～8点口服激素，并叮嘱患者不能随意减量或突然停药等，让患者了解规范用药的重要性。

3.4.2 辅助治疗药物交待患者注意事项 ①服用兰索拉唑片时勿嚼碎，应整片用水吞服；②碳酸钙胶囊宜在空腹(饭前一小时)时服用；③复方甘草酸苷片应从铝箔包装中取出后再服用，避免损伤食道；④每半月复查血生化、尿常规、24小时尿，每3月行眼底检查。

3.4.3 日常生活护理 因患者长期使用免疫抑制剂，免疫力低下，易感染，故需提醒患者日常生活中注意保暖，避免受凉；提醒患者适量、清淡饮食，避免加重高血糖、高血压等不良反应；提醒患者注意避免日晒；提醒患者注意避免过度劳累。

4 讨论

该患者明确诊断为狼疮性肾炎，且患者伴有肝功能损伤和上呼吸道感染，病情较重，治疗药物多且较易发生药品不良反应，故药师在住院期间集中关注了治疗上呼吸道感染时抗菌药物的选用、肝功能损伤加重后的用药调整、糖皮质激素性骨质疏松的防治，同时通过用药教育提高患者用药依从性，减少用药风险。就该患者而言，临床药师对其的监护应不仅仅局限于住院期间，还需继续关注患者出院后肝功能的转归，以便调整环磷酰胺等治疗方案，从而保证药物疗效。

[1] 中华医学会风湿病学分会. 系统性红斑狼疮诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志, 2010, 5, 14(5):342-345.

[2] 中华医学会肾脏病学分会. 狼疮性肾炎[M]. 临床诊疗指南肾脏病学分册, 2009,8:59-67.

[3] Bevra H.Hahn, Maureen A.Mcmahon, Alan Wilkinson, et al. American College of Rhe- umatology Guidelines for Screening, Treatment, and Management of Lupus Nephritis.Ar-thritis Care Res, 2012, 64:797–808.

[4] 中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会中华儿科杂志编辑委员会. 急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)(上部分)[J]. 中国实用儿科杂志, 2000, 7, 15(7):444-446.

[5] Naga P.Chalasani, MD, FACG, et al.ACG Clinical Guideline:The Diagnosis and Management of Idiosyncratic Drug-Induced Liver Injury.The American Journal of Gastr -oenterology, 17June2014:1-17.

[6] 中华医学会风湿病学分会. 糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识[J]. 中华风湿病学杂志, 2013, 17(6):363-368.

[7] Grossman JM, Gordon R, Ranganath VK, et al. American college of rheumatology 2010 recommendations forthe prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteo-porosis.Arthritis Care Res, 2010, 62:1515-1526.