临床药师参与1例血液透析导管相关性感染患者的治疗实践

张帆，宋沧桑

昆明市第一人民医院药学部，昆明650011

透析相关性感染是导致慢性肾脏病(CKD)患者死亡的第二大原因，仅次于心血管疾病[1]，其中血管通路感染是血液透析患者最危险的并发症之一[2]。本文拟分析讨论临床药师参与1例血液透析导管相关性感染治疗实践，总结临床药师在此类特殊人群中的药学服务作用。

1 病史摘要

患者柳某，男性，50岁，体重60k g，主因“规律透析8月，畏寒、发热1天”于2014年7月29日入院，8月8日出院。患者于2013年12月诊断“慢性肾脏病5期”，行血液透析治疗并行动静脉内瘘术，术后18天动静脉内瘘闭塞，于12月26日至我院行半永久颈内静脉置管，术后规律透析。2014年6月因血管通路流量差、隧道口局部感染于外院拔出半永久管并行人造血管内瘘术和股静脉临时导管术，术后规律透析(3次/周)。1天前透析后出现畏寒、发热，最高体温39℃，无腹痛、腹泻、咳嗽、咳痰等不适症状。既往高血压病史24年，最高血压180/110mmHg。否认食物及药物过敏史。入院检查：体温39.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压140/85mmHg。慢性肾病面容，双肾无叩痛，股静脉临时管置管留置，隧道口稍红肿，无脓性分泌物。入院实验室及辅助检查：血常规：白细胞(WBC)9.32×109/L，中性粒细胞百分比(N%)72.0%，淋巴细胞百分比(L%)26.8%，血红蛋白(Hb)101g/L；肾功能：肌酐(Cr)878μmol/L，尿素氮(BUN)16.1 mmol/L；肝功能、尿常规、胸片检查等均未见明显异常。诊断：慢性肾脏病5期；导管相关性菌血症；高血压3级(很高危组)；肾性贫血。

1～4天，患者反复发热，体温未见明显下降，体温在38.7℃～39.7℃之间波动，无咳嗽、咳痰等症状。入院后抽血培养(导管血、外周静脉血)，结果未回；第2日降钙素原(PCT)结果提示2.78ng/mL；第3日，给予拔出股静脉临时导管，重新置入颈内静脉半永久导管；期间规律透析，透析方式为血液透析滤过(HDF)；抗感染方案：头胞哌酮舒巴坦1.5g，静滴，q12h。5～7天，患者仍反复发热，体温在38.7℃～39.2℃之间波动。第5日降钙素原(PCT)结果提示2.43ng/mL，较前下降幅度不明显。第6日，导管血及外周血培养均提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，头孢唑啉(R)、头孢西丁(R)、环丙沙星(R)、万古霉素(S)、利奈唑胺(S)。第7日，患者体温较前两日上升，查血常规提示白细胞(WBC)18.75×109/L，中性粒细胞百分比(N%)88.7%，淋巴细胞百分比(L%)4.5%，血红蛋白(Hb)83g/L。医师请临床药师特殊级抗菌药物会诊：建议万古霉素1000mg首剂，每次透析后500mg维持。8～10天，患者体温明显下降，体温在37.3℃～38.4℃。第10日降钙素原(PCT)结果提示0.7ng/mL。临床药师建议监测万古霉素血药浓度，结果为18.7mg/mL。医师查房发现患者人造血管内瘘处触及包块，不排除脓肿可能，给予出院并建议至行人工血管内瘘术的医院进行治疗。

2 分析与讨论

肾功能不全患者属于用药的特殊人群，尤其是血液透析患者，药物在透析中的变化是一个复杂过程。影响药物可透析性的因素有分子量、蛋白结合程度、分布容积、水溶性、透析膜的类型、血流量、透析液流量、超滤率、治疗时间等诸多因素[3]，药物用法用量也应根据药物本身特性、透析方式等因素进行调整。该患者每周进行三次血液透析，透析方式为血液透析滤过(HDF)，是高通量的透析方式，综合了血液透析(HD)和血液滤过(HF)的优点。

患者初始治疗方案选择头胞哌酮舒巴坦，然而患者导管血和外周血均培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，且患者临床症状不缓解。临床药师建议换用万古霉素，推荐剂量为：首剂1000mg，每次透析后500mg维持。万古霉素属于多肽类抗菌药物，是目前临床治疗耐甲氧西林金葡菌和表皮葡萄球菌、肠球菌耐药菌引起重症感染的首选抗菌药物。万古霉素90%经肾脏排泄，在肾功能不全患者中半衰期平均可延长至7.5天，应根据肌酐清除率进行调整，然而万古霉素在血液透析患者中的药代药动更为复杂。国外研究显示低通量血液透析对万古霉素清除很少，建议给药剂量为15～20mg/kg，每周1次[4]。但患者血液透析方式采用高通量血液透析，血流量为300～460mL/min，透析液流量600～800mL/min，膜面积更大，超滤率更高，清除药物的能力更强，高通量透析能清除约30%的万古霉素，建议给药剂量为负荷剂量15～20mg/kg，每次透析结束后给予500mg维持剂量[5]。临床药师根据万古霉素在高通量透析患者中的药物动力学特点，给出首剂1000mg，每次透析后给予500mg维持的用药剂量，并建议监测万古霉素血药浓度，血药浓度应维持在15～20mg/L。既往推荐万古霉素血药谷浓度在5～10mg/L，但近年来国际上所有指南和共识均建议万古霉素血药谷浓度应保持在10mg/L以上，对于MRSA杂及重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎及感染性心内膜炎)，建议将万古霉素血药谷浓度维持在15～20mg/L；剂量不足易导致侵袭性MRSA感染，如血流感染或重症肺炎治疗失败率升高，而血药浓度过低(＜10mg/L)易诱导耐药[6]。另外，值得临床药师及临床医师注意的是，目前万古霉素说明书的“注意事项”中仍然描述“谷浓度不应超过10μg/mL”，因此万古霉素说明书应当予以更新。患者在第10日监测万古霉素血药浓度为18.7mg/mL，患者体温明显下降，可继续维持临床药师推荐用法继续治疗。

3 总结

透析患者免疫系统受损和内环境的紊乱导致他们具有比正常人高的感染风险，临床药师对这类特殊患者应给予高度重视。在此份病例中，临床药师依据万古霉素在HDF中的药动学特点提出了合适的剂量，医师予以接受，患者获得较好的抗感染疗效。

[1] Malhotra V, Beniwal P, Pursnani L. Infections in chronic kidney disease[J]. Clinical Queries: Nephrology I, 2012: 253-258.

[2] 孙晓萌,刘宏,刘必成.血管通路感染的诊治进展[J].中国血液净化,2013,12(6):333-336.

[3] 王质刚.液净化学[M].第3版北京:科学技术出版社,2010:1532－1541.

[4] Pallotta KE, Manley HJ. Vancomycin use in patients requiring hemodialysis: a literature review. Semin Dial, 2008,21:63-70.

[5] Ariano RE, Fine A, Sitar DS, et al. Adequacy of a vancomycin dosing regimen in patients receiving high-flux hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2005,46:681-687.

[6] 万古霉素临床应用剂量专家组. 万古霉素临床应用剂量中国专家共识[J].中华传染病杂志，2012,30(11)：641-646.