内镜与硬通道治疗高血压脑出血的效果观察

谢志强 关健雄 吴嘉禧

高血压脑出血是临床常见的疾病，其主要是在高血压基础上出现的非外伤性脑实质内出血，其具有起病急、进展快、致残率和致死率高等特点[1-2]。有资料显示，高血压脑出血，发病后一个月内，病死率达到接近50%，很多患者，有严重的偏瘫，失语后遗症[3-4]。脑出血后主要有三种病理生理改变，脑动脉破裂后血肿形成，血肿增大。有效的进行止血和清除血肿是临床常用的降低高血压脑出血患者致死率、致残率的方法。本研究通过对本院高血压脑出血患者临床资料进行分析，拟探讨内镜与硬通道治疗高血压脑出血的效果情况，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2009年1月-2014年12月收治的150例高血压脑出血患者临床资料进行汇总分析，依据手术治疗措施不同进行临床分组，内镜组50例，其中男31例，女19例，年龄53~75岁，平均（63.2±6.8）岁，平均血压（155±48）/（103±21）mm Hg；硬通道组100例，其中男63例，女37例，年龄52~77岁，平均（63.8±6.5）岁，平均血压（154±47）/（104±22）mm Hg。纳入标准：高血压脑出血患者均经头颅CT证实，发病4~8 h内，且符合脑血管病会议制定的诊断标准，有明确的高血压病史，采用内科保守治疗，有比较完整的干预记录和血压记录[3]。排除标准：排除原发脑室出血，排除血肿破入脑室，排除外伤性脑出血，排除颅内各种肿瘤，排除脑疝，排除出血性脑梗死，排除严重的心肝肾功能不全，排除凝血功能障碍，排除既往有脑部手术史，排除既往有脑梗死病史患者。两组高血压脑出血患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法 （1）内镜组：采用德国STORZ史托斯硬质神经内镜系统进行治疗，患者采取气管内麻醉，通过头CT对血肿的位置和颅骨内板之间最短距离进行确认，进行颅骨钻孔，做一个3 cm的切口，充分的暴露颅骨，做一个面积为2.0 cm×2.0 cm的颅骨孔。注意避开对头部皮层重要功能区和血管丰富的位置，通过脑穿刺套管，达到血肿之后，将内芯拔出，留置外套管作为内镜手术通道，通过外套管在内镜下观察血肿腔壁情况，进行血肿清除，然后覆盖止血纱，放置引流管，放置时间为3~7 d，将外套管退出，对颅骨孔和切口进行处理。手术后一般情况下不需要应用尿激酶，手术前如果有铸型脑室、脑积水患者，要先进行脑室外引流。（2）硬通道组：通过硬通道进行血肿清除。根据CT检查，在透露上对靶点穿刺层面和穿刺路径进行确定，根据已经确定好的路径，然后对穿刺针的长度和方向进行确认。采用一次性颅内血肿碎吸针，以头表作为穿刺点，沿着穿刺路径，钻头颅骨，到达血肿穿刺的靶点，建立硬通道。当穿刺针到达位置后，将引流侧管接好，将针芯去掉，可见暗红色或者粉红色血液逐步的流出。对于血肿较大的患者，通过5 mL注射器和引流侧管相连，采用负压进行抽吸，首次抽吸的量要小于原来血肿量的1/3，从而达到减压的目的。

1.3 观察指标 观察两组高血压脑出血患者手术时间、术中出血量、死亡率、术后并发症和血肿残余量情况。

1.4 疗效评价 观察两组患者的临床疗效情况 效果评价标准参照1995年全国第四届脑血管病学术会议中通过的对于患者神经功能缺损程度评分标准[5-6]。基本痊愈：高血压脑出血患者功能缺损评分减少91%~100%，病理性残疾程度为0级；显效：患者神经功能缺损评分减少了46%~90%，病理性残疾程度为1~3级；有效：神经功能缺损评分减少18%~45%；无效：神经功能评分减少17%以下；恶化：患者的神经功能评分增多大于18%。总有效率=基本痊愈+显效+有效。

观察两组患者日常生活能力评价情况：1级：高血压脑出血患者不会影响正常社会生活能力；2级：高血压脑出血患者社会生活能力稍偏低，具有自理的生活能力；3级：高血压脑出血患者自理能力较弱，家庭生活受到限制，需要他人协助完成；4级：高血压脑出血患者意识清楚，但是已经没有自主活动的能力；5级：高血压脑出血患者植物生存或者已经死亡。良好：日常生活能力评价为1~3级；一般：日常生活能力评价为4级；死亡：日常生活能力评价为5级，患者死亡。

1.5 统计学处理 使用统计学软件SPSS 12进行分析，计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、死亡率、术后并发症和血肿残余量情况比较 内镜组高血压脑出血患者手术时间、术中出血量、死亡率、术后并发症和血肿残余量均优于硬通道组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者临床疗效情况 内镜组高血压脑出血患者临床治疗的总有效率明显高于硬通道组，两组比较差异有统计学意义（ 字2=5.21，P<0.05），见表 2。

2.3 两组患者日常生活能力评价情况比较 内镜组高血压脑出血患者日常生活能力评价情况优于硬通道组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表1 两组手术时间、术中出血量、死亡率、术后并发症和血肿残余量情况比较

表2 两组患者的临床疗效情况 例（%）

表3 两组患者日常生活能力评价情况比较 例（%）

3 讨论

高血压脑出血属于全球性疾病，目前每年有一百万人患病，不仅造成患者残疾，而且增加了死亡的风险[5-6]。高血压脑出血引起的脑部损伤主要有两部分，血肿引起的物理性损伤、神经纤维损伤，血肿周围缺血和水肿，其中水肿诱发到脑循环障碍和脑代谢紊乱，因此，有效地处理血肿周围水肿，对于高血压脑出血患者预后水平有着重要的意义[7-8]。血肿周围水肿可能造成颅内压升高或者脑积水发生，从而引起大脑部分自动调节机制失衡，加重水肿病情，严重者引起死亡[9-10]。另外高血压脑出血发生之后，很容易发生脑卒中压迫，局部的血液循环微循环功能障碍，造成脑组织缺血、缺氧和水肿程度增加，其次血肿降解物，比如血浆白蛋白、细胞膜性成分裂解、花生四烯酸、激肽、组胺等炎性因子不断刺激，造成氧自由基增多，刺激神经细胞内的溶酶体，分解出大量的水解酶，造成脑细胞损伤加重，进而促使脑水肿加重[11-12]。通过手术是临床治疗高血压脑出血首选方法，其可以有效的缓解由于血肿引起的占位效应，对局部的缺血状态形成改善，还可以降低血肿分解不同毒性物质造成的间接性的伤害，进而在一定程度上提高患者的生存率和生存质量[13-14]。基层医院对于高血压脑出血的治疗只是以硬通道穿刺和传统的开颅手术较为多见，传统开颅手术创伤较大，手术时间长，出血量多，治疗后临床效果不理想[15-16]。硬通道穿刺抽吸操作盲目性较大，止血难度较大，抽吸准确度相对偏低[17-18]。神经内镜是神经外科近年来较为广泛应用的治疗措施，其可以为术者提供深部宽大的视野，可以对深部结构充分的暴露，采用30°内镜，从而可以获得深部脑内血肿腔侧面比较好的照明效果和暴露，最大程度的减少观察的死角，利于在直视的条件下对各个不同角度进行手术操作，进而提高手术治疗的效率和血肿清除效率[19-20]。神经内镜作为一种微创性手术，其只需要常规的颅骨孔，在内镜下直接观察深部的脑内血肿，从而对其进行彻底性的清除，其不需要彻底做骨瓣，皮肤切口只有3~4 cm，创伤小、出血量少，效率高，对于周围脑组织的牵拉几乎没有，继发性损伤的几率低[21-22]。有资料显示，神经内镜下可以对血肿直视观察，避免了盲目的操作，内镜的照明系统可以对局部的血肿进行有效的放大，进而对血肿周围细小的穿通血管进行辨认，在直视的条件下获得血肿腔的图像，内镜的光束和视野形成扇形，降低了表面结构对于手术视野的遮蔽，视野广阔度较好，容易发现细小的出血点，并且通过双极电凝进行小出血点止血效果较好[23-25]。精确的定位，避免了对于脑组织的过度牵拉和加压，在镜头进入和退出时都可以对出血点进行多角度多方位的观察，简化了手术的操作步骤，缩短了手术时间，降低了住院费用，加快了术后恢复。

本研究通过分析本院2009年1月-2014年12月收治的150例高血压脑出血患者临床资料，内镜组采取的改良式神经内镜微创手术使用一次性脑穿刺套管，可以在内镜直视下在血肿腔壁覆盖止血纱，降低了脑出血早期内镜下动脉止血困难的风险。观察比较两组高血压脑出血患者手术时间、术中出血量、死亡率、术后并发症和血肿残余量情况，日常生活能力评价情况，结果表明，内镜组高血压脑出血患者手术时间、术中出血量、死亡率、术后并发症和血肿残余量均优于硬通道组，内镜组高血压脑出血患者日常生活能力评价情况优于硬通道组，提示内镜下治疗高血压脑出血手术效率高，创伤和出血量少，患者并发症少，血肿清除率高，大大的降低了死亡率。综上所述，内镜治疗高血压脑出血创伤小、效果好，值得临床推广应用。

[1]潘国军，刘延浩.硬通道与软通道治疗高血压脑出血疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2012，15（13）：50-52.

[2]朱湘华，鞠连英.超早期小骨窗治疗高血压脑出血51例临床效果分析[J].中国医学创新，2013，10（13）：25-26.

[3]中华神经内科学会，中华神经外科学会.1995年全国第四届脑血管病会议通过对脑血管病分类诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（11）：379-381.

[4]张嘉雄，罗秋玲.超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血临床效果观察[J].河北医学，2012，15（1）：53-54.

[5]高飞，张黎明，王亮，等.CT监视下定向硬通道技术治疗老年高血压脑出血的疗效分析[J].中华老年多器官疾病杂志，2011，10（5）：420-423.

[6]陈袢招，徐如祥，赛力克，等.高血压脑出血神经内镜微创手术与开颅血肿清除术的临床比较分析[J].中国神经精神疾病杂志，2010，36（10）：616-619.

[7]张龙，漆松涛，冯文峰，等.软、硬通道微创手术治疗幕上高血压脑出血的对比分析[J].中国神经精神疾病杂志，2012，38（8）：469-472.

[8]张岩睿，常剑，齐欣.软通道与硬通道穿刺引流术在高血压脑出血中的应用价值[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（2）：68-69.

[9]朱端权，张晓亮，蒋向东.软-通道微创治疗高血压脑出血合并脑室积血的临床分析[J].第三军医大学学报，2012，34（9）：904-905.

[10]李刚，陈劲草，赵东刚，等.神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血（附21例报告） [J].中国临床神经外科杂志，2011，16（4）：209-211.

[11]屈洪涛，杨伊林，王穗暖，等.神经内镜辅助下小骨瓣微创治疗高血压脑出血[J].临床神经外科杂志，2013，10（3）：169-171.

[12]梁学军，王兴军，何睿瑜，等.神经内窥镜下微创手术治疗高血压脑出血的疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（14）：11-13.

[13]丛燕楠.高血压脑出血术后应用神经节苷脂的临床疗效分析[J].中国医学创新，2013，10（25）：132-134.

[14]高伟，杨学军，孙明礼.立体定向穿刺引流术治疗少量基底节高血压脑出血的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（28）：1-4.

[15]徐鸿飞.小骨窗与立体定向血肿抽吸治疗高血压脑出血临床效果对比研究[J].中国医学创新，2014，11（23）：133-135.

[16]苏治国，李罡，刘振林.立体定向下血肿穿刺引流术在高血压脑出血治疗中的应用[J].中国现代医学杂志，2013，30（10）：98-101.

[17]郑伟杰，林运全，金永寿，等.定向软通道微创治疗高血压脑出血的临床研究[J].中国医学创新，2014，11（23）：60-61.

[18]夏平，熊兵红.硬通道结合软通道技术微创治疗高血压脑出血的疗效分析[J].重庆医学，2012，41（22）：2294-2295.

[19]黄毅，黄纯真，赵霞.高血压脑出血内镜手术治疗进展[J].中华神经外科疾病研究杂志，2014，13（5）：472-474.

[20]薛维，张书琼，张杰，等.微创软通道穿刺与立体定向硬通道穿刺治疗高血压脑出血的对照研究[J].海南医学，2011，22（22）：45-47.

[21] Cho D Y，Chen C C，Hseih P C，et al.Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglion hemorrhage：comparing endoscopic surgery，stereotactic aspiration and craniotomy in non-comatose patients[J].Surg Neurol，2006，65（4）：547-556.

[22] Hanggi D，Stciger H J.Spontancous intraccrebral hetnorrhgc in adults：a litcrature ovcrview[J].Acta Ncurochir（Wicn），2008，150（4）：371-379.

[23] Cheung C M，Tsoi T H，Hon S F，et al.Using the national institutes of health stroke scale（NIHHSS）to predict the mortality and outcome of patients with intracerebral haemorrhage[J].Hong Kong Med J，2008，14（5）：367-370.

[24] Cioncoloni D，Piu P，Tassi R，et al.Relationship between the modified Rankin Scale and the Barthel index in the process of functional recovery after stroke[J].Neuro Rehabilitation，2012，30（4）：315-322.

[25] Crandall K M，Rost N S，Sheth K N.Prognosis in intracerebral hemorrhage[J].Rev Neurol Dis，2011，8（1）：23-29.