炔雌醇环丙孕酮治疗多囊卵巢综合征（PCOS）伴不孕患者的临床疗效

董秋燕 黄洁斯 邱雪玲

多囊卵巢综合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）在育龄妇女中的发病率约为7%，或导致患者出现无排卵性不孕，是临床引起女性不孕的主要原因之一[1-2]。其病因与机体内分泌紊乱、糖脂代谢异常有关，是以稀发排卵或无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗及多囊卵巢为特征的内分泌紊乱的症候群[3-4]。持续无排卵会使子宫内膜过度增生，使患者子宫内膜癌的风险增加，因此需给予高度重视。单用促排卵方法疗效较差，炔雌醇环丙孕酮片可有效上调黄体生成素、雄激素的分泌水平，进而达到临床治疗目的。本研究对多囊卵巢综合征伴不孕患者分别应用促排卵或炔雌醇环丙孕酮治疗，以观察炔雌醇环丙孕酮对多囊卵巢综合征伴不孕的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2014年10月本院收治的80例多囊卵巢综合征伴不孕患者为研究对象，年龄23~39岁，平均（29.09±4.83）岁。将80例患者随机分为观察组与对照组，每组各40例，对照组年龄23~38岁，平均（29.07±4.23）岁；观察组年龄24~39岁，平均（28.12±4.73）岁。对照组采用克罗米芬直接促排卵法，观察组在此基础上给予炔雌醇环丙孕酮。所有患者均符合临床关于多囊卵巢综合征伴不孕的相关诊断标准：（1）确诊为高雄激素血症，有相关临床表现；（2）超声检查证实为多囊卵巢；（3）无排卵或稀发排卵。符合上述3项标准中2条即可确诊。

1.2 方法 （1）对照组：于月经来潮的第5天开始服用克罗米芬（商品名：法地兰，高特制药有限公司，批准文号：H20091079，产品编号：B1420227343）50~100 mg，1次/d，连续服用5 d，于月经后第9~11天起，隔天1次通过超声监测排卵情况，当卵泡直径达到18 mm时，注射hCG6000~8000 U，嘱患者于注射后24~48 h内性生活。注射hCG 48 h左右，B超监测排卵征象。注射hCG 96 h后，若仍未排卵，则诊断为卵泡未破裂黄素化综合征（LHFS）。2周后行尿妊娠试验，且在5周后行超声及血妊娠试验，若试验结果均为阳性则可诊断为早孕。（2）观察组：本组患者首先接受炔雌醇环丙孕酮治疗，后对其实施促排卵治疗。于月经来潮的第5天起服用炔雌醇环丙孕酮（商品名：达英-35，德国拜耳公司，批准文号：国药准字J20100003），1片/d，连服21 d，待撤退性出血后第5天，开始下一个周期。连续服药3个月并进行B超检查。第4个月起开始诱发排卵，方法同对照组。两组患者均连续治疗3个周期。

1.3 观察指标 （1）比较两组患者的卵泡数目与卵巢体积。（2）比较两组患者血清中促黄体激素（LH）、睾酮（T）及卵泡刺激素（FSH）水平。（3）比较两组患者促排卵率和妊娠率。

1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后卵泡数目与卵巢体积比较 治疗后观察组患者卵泡数目及卵巢体积均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组治疗后卵泡数目与卵巢体积比较（±s）

表1 两组治疗后卵泡数目与卵巢体积比较（±s）

卵巢体积 cm3组别 卵泡数目 个左侧 右侧 左侧 右侧对照组（n=40）23.92±4.32 21.34±3.01 13.64±2.87 13.72±2.42观察组（n=40）16.34±2.93 13.98±2.60 10.60±2.65 10.89±13.73 t值 3.282 3.122 2.952 5.091 P值 0.012 0.016 0.031 <0.001

2.2 两组治疗后血清中LH、T及FSH水平比较 治疗后观察组各指标水平均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组治疗后血清中LH、T及FSH水平比较（±s）

表2 两组治疗后血清中LH、T及FSH水平比较（±s）

组别 LH（U/L）T（mmol/L）FSH（U/L）对照组（n=40）11.98±2.12 2.90±0.76 6.34±1.63观察组（n=40）5.80±1.14 1.38±0.29 5.19±1.17 t值 3.346 3.489 3.087 P值 0.011 0.009 0.027

2.3 两组排卵率和妊娠率比较 观察组患者排卵率与妊娠率均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组排卵和妊娠情况比较 例（%）

3 讨论

多囊卵巢综合征是临床常见的妇科疾病，主要临床症状为雄激素过多和无排卵，同时患者会出现月经紊乱、多毛、痤疮、性激素紊乱等[5-6]。患者临床多表现为月经异常、多毛、不孕、肥胖、黑棘皮症、卵巢增大、雌激素作用等，通常采用激素测定及影像学检查、腹部探查等方式进行检查并确诊。多囊卵巢综合征的病因至今尚未明确，涉及的病理机制非常复杂，一般认为与下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常、肾上腺功能紊乱、遗传、代谢等因素有关至今仍无统一结论，通常认为与遗传等因素有关[7]。多囊卵巢综合征所伴发的不孕与高胰岛素抵抗、高黄体生成素及高雄激素等有关，占到无排卵性不孕的30%~40%[8]。临床治疗原则为调整患者月经周期，改善患者临床症状，纠正患者的代谢紊乱状态，进而恢复正常排卵[9]。现阶段治疗该疾病主要有以下几种方式：（1）减重及降低胰岛素抵抗，通过减轻体重纠正由于肥胖引起的内分泌代谢紊乱，此外降低胰岛素抵抗能力，同时减轻高胰岛素血症，降低机体游离雄激素水平，帮助患者恢复排卵。（2）通过药物刺激诱导排卵，目前临床常用药物为氯米芬、绒促性素（hCG）、尿促性素（HMG）、促性腺激素释放激素（GnRH）、FSH等。（3）对主要病因提示在卵巢的患者可采用部分卵巢切除的方式进行治疗，该方法主要通过去除卵巢所产生的过多的雄激素，帮助调节纠正紊乱的下丘脑-垂体-卵巢，从而起到治疗目的，但该方法治疗有效率不高且治疗后复发率偏高。

排卵即卵母细胞及卵丘颗粒细胞排出的过程，机体下丘脑-垂体-卵巢性腺轴功能正常才能保证该过程的顺利进行，但凡其中任一环节出现差错都将会引起卵巢功能障碍，致使排卵异常。排卵的详细机制和细节仍不清楚，但排卵前后，体内FSH、LH、雌激素以及由下丘脑分泌的促性腺激素释放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRH）等激素之间形成的反馈调节反应，导致排卵前激素水平有规律而激烈的变化，是排卵完成以及排卵后黄体形成的诱因[10]。排卵障碍原因较复杂，临床研究分析引起该疾病的主要原因分为以下几种：神经系统性或下丘脑性、垂体性、卵巢性无排卵、卵泡黄素化不破裂综合征、多囊卵巢综合征（PCOS）、高泌乳素（PRL）血症、卵巢功能早衰（或隐匿性早衰）、低促性腺功能性卵巢功能不良[11]。其中以PCOS最为常见，其次是高PRL血症及卵巢功能早衰[12]。排卵障碍患者临床多有以下表现：（1）完全无规律的子宫出血，多见于青春期女性，少量时以点滴出血为主，量大时常出现大血块，长期会导致患者贫血；（2）闭经不孕。

克罗米芬是临床治疗多囊卵巢综合征的传统药物，具有一定的促排卵和抗激素作用与功能。其作用机制主要为：抑制雌激素的负反馈作用，上调卵泡刺激激素的分泌，促进卵泡正常发育，同时可下调黄体生成素的水平，抑制雄激素的合成与释放。临床研究证实，部分患者对其治疗不敏感，因而需要加大剂量，但当其治疗剂量超过150 mg/d时会引起患者发生治疗抵抗，不但不会提高排卵效率还可能会引起相关并发症的发生，例如子宫内膜发育不良、宫颈黏液质量改变等从而对患者妊娠率有较大影响[13]。达英-35是临床常用的口服短效避孕药物，主要有效成份为炔雌醇和醋酸环丙孕酮，该两种成分都会对高雄激素状态产生有益影响[14-15]。醋酸环丙孕酮有较强的孕激素活性，能够抑制LH的分泌，抑制雄激素的分泌，其可竞争性拮抗雄激素受体，抑制靶细胞雄激素合成，同时通过抗促性腺效应降低雄激素血液浓度，同时还具有调整月经周期，抑制子宫内膜增生的作用，能有效阻止雄激素与受体相结合，降低雄激素对靶器官的作用，减轻高雄激素所引发的临床表现[16-17]。而另一种成分炔雌醇则可以有效增强抗促性腺效应，其能够促进性激素与球蛋白结合，降低血清中雄激素水平[18-19]。

本研究将两种药物联合使用，通过对所记录数据进行整理，治疗后观察组患者左侧卵泡数目平均为（16.34±2.93）个，右侧为（13.98±2.60）个；对照组分别为（23.92±4.32）个与（21.34±3.01）个；观察组患者左侧卵巢体积平均为（10.60±2.65）cm3，右侧为（10.89±13.73）cm3；对照组分别为（13.64±2.87）cm3与（13.72±2.42）cm3，治疗后观察组患者卵泡数目及卵巢体积均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组患者的血清LH、T及FSH水平分别为（5.80±1.14）U/L、（1.38±0.29）mmol/L、（5.19±1.17）U/L； 对 照 组 分 别 为（11.98±2.12）U/L、（2.90±0.76）mmol/L、（6.34±1.63）U/L，观察组各指标水平均显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者排卵率与妊娠率分别为82.5%、32.5%，对照组分别为52.5%、17.5%，组间比较观察组排卵率与妊娠率均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。提示在联合应用炔雌醇环丙孕酮后，患者LH、T及FSH水平显著下降，有利于周期性卵泡发育，促进排卵，使得其排卵率与妊娠率均获得明显改善。

综上所述，采用炔雌醇环丙孕酮片联合克罗米芬促排卵法治疗多囊卵巢综合征伴不孕，能有效降低血清性激素水平，恢复患者月经周期，促进排卵，提高妊娠率，具有较高的临床推广和应用价值。

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