改良阴式子宫切除术临床研究*

2015-04-19杨晓芳

中国医学创新 2015年18期

杨晓芳

在育龄期的妇女中，子宫良性肌瘤属于女性生殖器妇科疾病的常见及多发病，随着年龄的增长，其发生率也呈上升趋势[1]。子宫全切术是一种比较大的妇科手术，以前采用的方式多为经腹式手术，只有一部分合并子宫脱垂患者采用阴式子宫切除术（TvH）[2]。但近年来，随着生活水平的提高，广大妇女对生活质量的要求也提高了，特别是最近15年以来，随着医生对阴式子宫切除术手术技巧掌握的娴熟与完备，以及大家对微创手术的了解及认识，阴式子宫切除术渐渐被广大临床手术医生采用。因为阴式子宫切除手术是通过女性阴道自然的通道进行相应的手术操作，具有手术时间较短、出血量少，对腹腔的影响小，腹部没有手术伤口，体表没有瘢痕，体力恢复快，费用少等优点，在身体各方面的条件相差不大的情况下，若具备实施阴式手术的条件，应尽量采取阴式子宫切除手术[3]。本院采用改良阴式子宫切除术，简便了手术操作步骤，取得了良好成效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年8月-2013年10月在本院住院治疗的非脱垂性子宫病变患者40例。其中子宫肌瘤26例，子宫腺肌病12例，功能性子宫出血2例。随机分为两组，每组各20例。观察组采用改良阴式子宫切除术，同期对照组采用开腹子宫切除术。符合功能失调性子宫出血、子宫腺肌病、子宫肌瘤，合并阴道前、后壁膨出，陈旧性会阴Ⅱ度裂伤等子宫良性病变的手术指征[4]。术前进行常规宫颈细胞学凃片检查，必要时采用阴道镜下活检除外宫颈恶性病变，严格检查排除生殖道恶性肿瘤；两组患者子宫增大均≤12周，子宫活动度好，无明显粘连，无明显附件肿块。两组患者的平均年龄、体重、孕次等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备术前进行常规查体，做B超和宫颈液基细胞学的诊刮术检查排除子宫恶性病变。术前3 d进行冲洗清洁阴道，并口服相应的药物进行肠道准备，手术前晚及术前4 h清洁灌肠。

1.2.2 麻醉方法采用硬外麻结合腰麻，观察组取膀胱截石位。

1.2.3 改良阴式切除（TVA）方式在成功麻醉后取膀胱截石位，采用常规方式铺垫消毒巾，将两侧的小阴唇用4-0丝线固定在大阴唇外侧皮肤上，裸露出阴道口，并用纱垫将肛门进行遮盖处理。导尿后在可视状态下使用双爪钳将宫颈前后唇、左右旋转宫颈，分辨出直肠、膀胱与宫颈交界的皱襞。于膀胱沟下方0.3~0.5 cm处环切，深度为阴道壁宫颈附着处的黏膜，深达宫劲筋膜层，为减少出血可在宫颈两旁注入生理盐水（1000 mL生理盐水加入肾上腺素0.5 mg，若患者合并高血压的则将肾上腺素改用缩宫素即100 mL生理盐水加入缩宫素20 μL即10 mL）。环切位置为前壁距宫颈外口约1.8 cm，宫颈两侧距宫颈外口约2.0 cm，后壁距宫颈外口约2.5 cm（根据病患的身体情况可以自行微调一定的距离），这样切口较宽大，利于下一步的操作。钝锐性分离膀胱宫颈间隙、直肠宫颈间隙；运用弯组织剪的尖端部紧贴宫颈的筋膜由下向上推进，撑开，经过1~2次的分离，就可以将宫颈前后间隙的达腹膜反折，撕开穹隆，进入腹腔。将钳夹宫颈的双爪钳向上提，使分离部位推移到阴道的后壁处，即直肠凹处，剪开悬浮的腹膜，采用拉钩来对直肠进行保护。向反侧牵拉宫颈，快速剪断宫骶韧带和主韧带宫颈下部，不用进行缝扎。用纱布适当用力轻推，使宫骶韧带和主韧带及筋膜组织从子宫颈下部位沿子宫颈侧壁的血管表面滑走，露出子宫动脉的下行支和主干，并使其远离输尿管，避免损伤。对子宫动脉和静脉主干先用钳夹夹住，再用7-0丝线进行缝扎，切断后再一次进行加固缝扎。钳切子宫动脉时还需要对牵拉在子宫动脉主干下方的宫旁组织同时钳切。打开膀胱和直肠的反折腹膜。由于此时子宫动脉主干已切断缝扎，整个过程将不会出血，子宫也就会缓缓下降，再进行切除。手术中若有子宫过大情况时，没办法依照常规方法进行子宫切除或取出时，可以在宫颈处对子宫进行对半切术；若是有瘤体的情况影响到了子宫的下降，可先对肌瘤进行挖出处理，当子宫的体积缩小后再一并牵出[5-6]。采用固定韧带用的钩形钳对卵巢中固有韧带和输卵管以及圆韧带进行一起钳夹、切断组织及用7-0丝线进行残端双重缝扎处理。认真检查在腹膜与阴道黏膜之间止血状况，没问题后对断端缝合处理。运用4-0丝线对盆腔的腹膜以中线为起始端向两顶端做两个半荷包状缝合；用1-0强拉力线对阴道黏膜进行褥式缝合。对两侧的子宫圆韧带组织进行缝合处理时，应当缝合在阴道两侧顶端的前后壁上，橡皮引流管也在收紧打结前放置，用来进行常规引流。术后将阴道中填塞碘伏纱布，术后观察引流管及尿管的流量，当引流量<30 mL/24 h可以取出引流管，留置尿管24 h。

经腹式全子宫切除（TAH）方式：常规消毒腹部，取下腹正中纵切口约10 cm，逐层切开进入腹腔，依次钳夹、切断、缝扎双侧圆韧带，卵巢固有韧带（切除附件的卵巢骨盆漏斗韧带），子宫主动脉，主骶韧带，沿穹隆环切，取出子宫，可吸收线连续缝合断端，清理腹腔后逐层缝合关腹[7]。1.2.4 术后处理术后对生命体征、阴道出血情况、引流管及尿管进行严密观察病情，并结合抗感染、镇痛等药物进行治疗。手术后6~8 h后可以进食，阴道内纱布和导尿管在12 h后进行取出和拔除处理，过后引流液量少于100 mL，持续24 h没有增加，即可对引流管取出处理。

1.3 观察标准观察两组平均手术中出血量、手术时间、肛门排气、术后疼痛、切口愈合情况、术后住院天数，术后病率。

1.4 统计学处理使用SPSS 17.0软件来进行分析处理，计量资料采用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

40例子宫切除手术都成功，均没有发生邻近脏器损伤，出院时进行B超检查，盆腔内无发现混合光团。术后1个月随访，两组均无下腹坠痛，观察组的阴道残端愈合良好，切口部位没有感染，盆腔检查没有异常。对照组有3例患者腹部切口处有未完全吸收好的丝线头，对残端进行清除处理后愈合良好。术后3个月后进行复诊，两组盆腔都没有炎性包块和血肿，性生活质量也不存在明显差异。

2.1 两组患者的手术中出血量、手术时间比较观察组的术中出血量为（97.45±53.26）mL、手术时间为（45.32±15.22）min，比对照组的（134.24±45.27）mL阴道出血量少、手术时间（61.33±18.71）min短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者手术后情况比较观察组的肛门排气时间及住院时间比对照组都要短，术后病率及术后疼痛例数也少，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术后情况比较

2.3 两组术后并发症的比较两组术后的并发症主要有：术后感染、伤口部愈合不良、阴道长息肉、血栓栓塞等，两组虽然在阴道长息肉、血栓栓塞的发生率方面相比较差异无统计学意义（P>0.05）；但观察组术后的感染率、伤口部愈合不良等低于对照组，而且观察组术后并发症总发生率也显著低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

3.1 手术适应证与禁忌证适用于改良阴式子宫切除术的子宫切除适应证：功血症、子宫肌瘤、子宫腺肌病（瘤）、宫颈病变等，子宫增大在12周以下，子宫的活动性好，没有粘连盆腔或者粘连较为不严重，需要排除恶性肿瘤，没有下腹部较大手术历史（女扎和阑尾炎等例外）；不存在阴道显著狭窄的症状，但不排除没有经过阴道进行分娩者、患有糖尿病、高血压、肥胖等；利于实施手术的情况有阴道较宽松，子宫的活动性好，可实行牵拉出子宫的试验，无麻醉状态下均可将宫颈牵至阴道外口处者，实施手术也比较容易[8]。禁忌证：子宫的大小超过12周以上（根据手术者的经验可作为相对参考禁忌）；生殖道存在恶性肿瘤；盆腔内有子宫内膜异位症；有慢性盆腔炎或者盆腔内存在较为广泛粘连和子宫固定；阴道的形状不正常，即畸形者。

表2 两组术后并发症的情况比较

3.2 手术特点以及应用价值改良阴式子宫切除术手术（TVA）不同于传统阴式子宫切除手术，它只需要对膀胱与宫颈的间隙进行分离，再经由前腹膜切口处来实施翻转子宫处理，切除子宫同腹式切除术的顺序相同，是“顺行式”切除[9]。从上述观察组与对照组的对比结果可总结以下几点手术的优点：（1）用双爪钳夹向左右旋转宫颈的前后唇，在直视情况下更能方便精准的找到宫颈中阴道黏膜的分界线。以此作为分离起点处，可以更利于膀胱与直肠的推开，将其推至前后腹膜反折处。对于分离子宫前后腹膜的间隙时通过利用弯曲组织钳尖端紧贴宫颈筋膜向上推进，撑开，使其分离更加简便、快速，并且解剖层次更分明，熟练基本操作可成为减少手术中出血的关键。因开腹式手术，腹部纵切口有10 cm长，再逐层切断、缝扎，其出血量相对改良阴式手术要多。出血量多少，对病患的体力恢复有一定的影响。（2）将子宫主骶韧带直接进行切断、分离，不用再缝扎，大大简单化了手术的操作步骤。而且还能够使其组织得到充分的伸展，拓宽了手术的可见视度。在可视和简化手术步骤的情况下，大大缩短了手术时间。因开腹式手术，需要对切断的各种韧带及组织进行缝扎处理，所以手术时间相对比较长。（3）要将子宫主韧带切断部、子宫膀胱韧带以及宫旁组织尽量靠上推进处理，这样膀胱就靠子宫较远，其输尿管也就远离了子宫动脉，此时子宫动脉主干充分露在手术视野中，更利于使用钳夹、切断、缝扎子宫血管的操作，大大提高了手术操作的安全性。因开腹式手术，切断，缝扎所使用的钳夹多也会不同程度的影响了手术的视野。（4）对圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带从以前的多次钳夹改为在直视情况下一次钳夹、切断处理。节省了手术时间，并减少了手术缝线的使用，异物等，术后吸收热也减少。改良阴式子宫切除手术因减少了手术缝线，较大程度地缓解了因传统腹式子宫切除手术的后期缝线吸收不良引起出血，血肿及术后感染等相应的并发症[10]。

3.3 手术要点对于分离膀胱与宫颈间隙一定要正确，仔细认真找寻白色带滑动感的腹膜反折处，精准的打开反折腹膜。为了更便于找准腹膜反折，对于宫颈阴道部位的黏膜切开位置和深度要掌控好，切口处应在膀胱与宫颈沟下0.4 cm左右（根据患者的身体情况可以自行微调一定的距离），由浅到深，切开阴道黏膜全层至宫颈前筋膜，分清层次，分辨正确的指感光滑易分离。掌握好阴式手术指征对于子宫从前腹膜切口翻出较容易。最后，手术成功对于麻醉效果也有相应的关系，采取全麻效果要好，阴道比较松弛，手术顺利[11]。

3.4 注意事项（1）手术指征要严格掌握好，排除恶性病变：对于妇科恶性肿瘤、盆腔粘连较广且严重、程度较大的子宫肌瘤、位置相对比较低的宫颈肌瘤，阔韧带的肌瘤及阴道明显狭窄等不适宜进行阴式子宫切除术。所以手术前应认真仔细做好相应的辅助检查，充分评估手术适应证，确保患者手术顺利完成。（2）对前后腹膜的打开，可根据实际情况处理。若粘连在直肠窝处时，可先将膀胱处的腹膜反折打开，再将子宫从前穹隆翻出，若翻出来较为困难，严禁用力拉拽，当确实无法翻出时，可对盆腔再一次采取腹腔镜检查确认有无严重粘连后，对子宫进行肌瘤取出或子宫切碎取出术，其实只要掌握好阴式手术指征，对于翻转子宫相对比较容易[12-13]。在锐性分离之后，再将其直肠窝腹膜打开，反之也一样。（3）手术中最为常见的并发症是对膀胱及直肠的损伤，主要是进入腹腔时造成的，所以在手术中认清宫颈直肠反折线至关重要（位于宫颈阴道和后穹隆之间的宫颈直肠分界颜色改变处）是避免直肠损伤的关键。剪切进入腹腔应选择在上推开宫颈直肠间隙的两者之间相对较为安全。（4）若有盆腔粘连，可根据子宫活动度的检查等方法来判断粘连程度，应选择先从粘连较轻微的一侧实行手术切除，待手术视野较广后再实行另一侧手术，可以减少手术后的并发症。

综上所述，改良阴式子宫切除手术是利用人体的天然孔穴-阴道来进行手术与传统经腹子宫切除手术比较，节省了手术时间，减少了手术的出血量，手术将两侧阴道顶端和圆韧带缝合在一起，有向上提拉阴道的作用，可以做到预防阴道壁的脱垂。经阴道的改良阴式子宫切除病变手术既符合微创外科的理念，又因腹壁没有切口，对盆腔内器官影响少，避免了腹式子宫切除时手进入盆腔内所引起的相应并发症[14]。改良阴式子宫切除术（TVA），改善了传统术式的技术困难，既简化了手术操作、让手术更快速，节省了手术时间，又大大减少了手术中出血量、提高了手术安全性。因拓宽了手术视野，也一定程度地扩大了手术的适应证、减少了对腹腔的干扰、减轻了病患的痛苦，手术后起床活动、排气早，进食早，体力恢复也快，用药少，术后病率低，因为腹部没有伤口，体表没有瘢痕，对患者的心理影响也较小，节省了住院时间，节约了住院费用等诸多优点。总之，在提高妇女生活质量，提倡微创技术的今天。无论是在微创还是在经济的角度，无需昂贵的设备，只要求术者必须熟悉盆腔中阴道术区的各器官解剖关系，具备娴熟阴道手术操作技巧，改良的阴式子宫切除术值得在各级医院临床推广应用[15-16]。

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