半截石斜仰卧位在经皮肾镜碎石取石术中的应用

高燕平，刘燕君，廖秀清，范立新

(广东省第二人民医院手术室1、麻醉科2、泌尿科3，广东 广州 510317)

半截石斜仰卧位在经皮肾镜碎石取石术中的应用

高燕平1，刘燕君1，廖秀清2，范立新3

(广东省第二人民医院手术室1、麻醉科2、泌尿科3，广东 广州 510317)

目的 探讨半截石斜仰卧位应用于经皮肾镜碎石取石术中的安全性和舒适性。方法将80例经皮肾镜碎石取石手术患者随机分为两组各40例。观察半截石斜仰卧位(观察组)和传统体位(对照组)在经皮肾镜碎石取石术中，患者体位安置前后以及术中血压、脉搏和血氧饱和度的变化，比较两组患者对体位的耐受性和舒适感。结果观察组患者血压、脉搏和血氧饱和度平稳，在体位安置后和术中均无明显改变；术中躁动少，程度轻，与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论半截石斜仰卧位应用于经皮肾镜碎石取石手术患者安全舒适，护理配合简便易行。

经皮肾镜碎石取石术；半截石斜仰卧位；安全性；舒适性

经皮肾镜碎石取石术(PCNL)是目前治疗肾及输尿管上段结石常用的手术方法。该手术的经典体位是俯卧位[1]。体位安置前必须先取截石位放置输尿管导管，然后再变换为俯卧位行碎石取石术。由于此过程需要二次体位摆放，二次消毒铺巾，程序繁琐，不仅加大了手术室医生护士的工作量，还减慢了手术间的周转率，同时增加了医疗器械容易被污染的机会；并且麻醉后体位的改变也易导致血压、脉搏波动；随着手术时间的延长，还会出现患者胸腹部受压不适、呼吸循环受影响，术中麻醉监测及呼吸危机事件处理困难等风险，部分患者还可能因此而需提前结束手术或改行二期手术[2-3]。因此，对适合该手术体位的改良已成为当前探讨的热点之一[4-5]。我院于2012年3月起采用半截石斜仰卧位行PCNL，手术取得良好效果。本文拟将半截石斜仰卧与传统体位进行对照分析，观察该体位在PCNL过程中患者的安全性、耐受性和舒适感。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年3月至2013年5月拟行经皮肾镜碎石取石术患者80例，随机分为观察组和对照组，每组各40例。观察组中男性27例，女性13例；年龄(43±14.5)岁，体重47～83 kg，结石直径13～53 mm；对照组中男性26例，女性14例；年龄(44±13.8)岁，体重48～85 kg，结石直径12～55 mm。两组患者均排除有明显的心血管系统、呼吸系统和血液系统疾病合并症。两组患者的年龄、性别、结石大小和位置比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 患者入手术室后，开放静脉通道，于左侧卧位行腰硬联合麻醉(两点穿刺，L3～4进行腰麻，T12～L1硬膜外穿刺置管)。腰麻给予2.8～3 ml 0.3%～0.4%盐酸罗哌卡因注射液。术中根据手术时间长短及患者疼痛情况决定是否硬膜外给药。

1.2.2 体位安置 对照组实施手术传统体位，即俯卧位安置法：麻醉后先将患者摆放截石位，常规会阴部消毒铺巾，行术侧输尿管逆行插管后留置尿管后，撤单，然后将患者转体180°，安置完全俯卧位。胸腹部(肾区)以上和膝下各垫软枕和凝胶垫，抬高肾区30°，呈“弓”形。观察组采用半截石斜仰卧位(图1)：麻醉后先将患者向下移动至其臀部接近截石位所需位置；再将患者身体移向患侧手术床沿，腰下垫软枕，使整个腰部抬高10～20 cm，并使身体向健侧转体60°～70°，固定肩托和骨盆架，必要时可将手术床再向健侧或患侧倾斜10°～15°，保持患侧向上的斜卧位；双手置于侧卧位托手架上；健侧下肢略屈髋屈膝平放于手术床上，利用手术台腿板外展10°～15°。患侧下肢髋关节屈曲外展搁于腿架上，腿架高于手术台10～20 cm。术者将术野与会阴部一并消毒铺巾，然后行尿道逆行插管留置导尿管。两组均以B超定位肾区穿刺，建立碎石微通道。

1.2.3 观察指标 (1)采用欧美达心电监护仪记录体位安置前5 min(T0)、安置后5 min(T1)、30 min (T2)、60 min(T3)、手术结束时(T4)、手术结束过床后5 min(T5)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)等变化。(2)以患者术中躁动情况来评估患者对安置体位的耐受性和舒适感。记录安置体位后30 min、31～60 min、61～90 min患者躁动情况。评判标准：无躁动：安静无不适；轻度躁动：有轻度不适，能耐受；中度躁动：胸闷不适，较难耐受，头部活动频繁；重度躁动：烦躁不安，头晕、恶心呕吐，不能耐受。

1.3 统计学方法 应用SPSS14.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用两独立样本t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 半截石斜仰卧位图

2 结果

2.1 手术情况 除对照组1人因难以坚持而要求中止手术外，两组其余患者手术均获成功，均无术中大出血和中转开放手术，亦无胸膜和腹腔脏器损伤等并发症。

2.2 两组患者的生命体征比较 观察组术中生命体征平稳，各项指标术前、术中、术后均无明显的变化，而对照组从安置俯卧位后到手术结束时血压、脉搏和血氧饱和度均有较明显的改变，分别与自身术前和观察组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.3 两组患者术中躁动情况比较 观察组30 min内无躁动情况发生，30～60 min内仅有轻度躁动情况，60～90 min有轻度躁动4例，中度躁动1例；而对照组在3个时点内均有不同程度的躁动情况发生，且与观察组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者不同时点血压、脉搏和血氧饱和度比较(n=40，±s)

表1 两组患者不同时点血压、脉搏和血氧饱和度比较(n=40，±s)

注：与T0比较，aP＜0.05，与观察组比较，bP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

T1 T0 T2T3T4T5指标MAP(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)组别观察组(n=40)对照组(n=40) t值P值观察组(n=40)对照组(n=40) t值P值观察组(n=40)对照组(n=40) t值P值66.3±10.4 65.8±10.6 0.758＞0.05 66.6±7.6 66.3±7.8 0.679＞0.05 66.6±7.6 66.3±7.8 0.679＞0.05 65.1±11.3 50.7±22.6ab2.213＜0.05 66.1±8.2 56.7±18.8ab2.313＜0.05 66.1±8.2 56.7±18.8ab2.313＜0.05 64.8±10.1 52.4±12.8ab2.520＜0.05 67.3±7.9 69.8±16.7ab2.621＜0.05 67.3±7.9 69.8±16.7ab2.621＜0.05 64.2±11.2 53.0±11.9ab2.314＜0.05 65.8±10.3 70.2±18.4ab2.314＜0.05 65.8±10.3 70.2±18.4ab2.314＜0.05 64.7±11.8 52.8±13.8ab2.305＜0.05 66.2±8.4 76.2±21.2ab2.5056＜0.05 66.2±8.4 76.2±21.2ab2.505＜0.05 63.2±12.3 61.3±9.2 0.891＞0.05 66.8±7.0 67.6±7.8 0.786＞0.05 66.8±7.0 67.6±7.8 0.786＞0.05

表2 两组患者体位安置后不同时点躁动情况比较(例)

3 讨论

PCNL是目前治疗肾脏及输尿管上段结石的首选方案[6]。俯卧位因其术野广阔、器械操作空间大、并发症少，是PCNL标准体位[7]，但存在以下不足：(1)体位安置流程繁琐。需先取截石位放置输尿管导管，然后再变换为俯卧位。由于腰麻状态下患者腹部以下肌无力，在手术床上进行180°转体，必须要靠医生护士来协助完成，如遇体重较重患者，则体位安置颇为困难。(2)极易造成呼吸循环系统的并发症，且不利于麻醉医生术中麻醉监测和呼吸循环危急情况处理。因此，俯卧位对年纪较轻、体质较好、无明显心血管系统疾病和手术时间较短的患者尚可，但对老年体弱或手术时间较长的患者却不太合适。但随着人口老龄化以及人们对生活质量要求的提高，越来越多高龄、高危结石患者接受PCNL。因此，为了克服这些困难，近年来有不少临床学者或专家们在寻求和探索既简单易行又有安全有效的经皮肾镜碎石取石术体位。

与许可慰等[8]报道相似，本研究发现，半截石斜仰卧位下PCNL，在手术操作难易程度、术中出血量和一次性碎石取石率方面与传统体位无明显差异。但观察组术中生命体征平稳，而对照组从安置俯卧位后到手术结束时血压、脉搏和血氧饱和度的波动均较明显，与术前和观察组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。这可能与患者在椎管内麻醉下行180°转体，导致麻醉平面向上扩散，以及胸腹受压减少了回心血量有关。而观察组患者胸腹不受压，一侧下肢自然平放在手术床上，与躯干几乎在同一水平，因而呼吸、循环系统受影响较小，故术中血压、脉搏和血氧饱和度呈现平稳状态。这说明半截石斜仰卧位较俯卧位对患者生命体征影响小，安全性高。

对照组术中患者出现不同程度的躁动，且俯卧时间越长躁动越严重，感觉胸闷、头晕、恶心呕吐的较多。这可能是因为患者胸腹受压，头低脚低，影响呼吸循环而导致大脑供血供氧减少的缘故。观察组术中患者发生躁动的情况较少，在60～90 min这个时间点上，表现为中重度躁动的仅有1例，而对照组有10例。表明患者对半截石斜仰卧位的耐受较好，提示该体位对PCNL在患者的舒适程度上较传统体位具有较明显的优势。

传统俯卧位下PCNL，需进行二次手术体位变换、二次消毒、二次铺无菌单，耗时，耗物，耗人力。而采用半截石斜仰卧位行PCNL，只需一次性摆放体位，患者身体移动幅度小，两个部位一次消毒、铺巾，不仅简化了程序，还缩短了手术流程，省时，省力，省物品；而且，由于健侧下肢平放在手术床软垫上，还可减少下肢皮肤压疮的机会。由此可见，在PCNL中，采用半截石斜仰卧位较传统俯卧位摆放程序简单，手术护理配合简便、易行。

半截石斜仰卧位兼具了传统俯卧位及仰卧位的优点。既能像仰卧位手术那样让患者处于舒适体位，也能像俯卧位手术那样提供足够的腰部空间用于建立经皮肾通道[8]。在该体位行输尿管留置输尿管导管后直接可进行肾穿刺，这种一体化的手术流程不仅简化了程序，减少了医务人员的工作量，还减少了器械污染的机会。同时，由于半截石斜仰卧位患者面部完全暴露，不仅利于外科医生和麻醉医生观察患者病情变化，也利于患者一旦发生呼吸循环系统危急事件时，麻醉医生迅速处理，而不必翻转患者，尽可能地减少了术中呼吸循环并发症，尤其是对于体形肥胖、年纪较大、体质较差或合并心肺功能不全的患者[9]。

总之，采用半截石斜仰卧位实施PCNL安全可行，体位舒适度高，护理配合简便易行，利于麻醉监测和处理，值得临床推广应用。

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[8]许可慰,张彩霞,郭正辉,等.斜仰卧-截石位经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2012,6 (5):5-8.

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R699.2

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1003—6350（2015）15—2338—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0845

2015-01-21)

廖秀清。E-mail：746530130@qq.com