不同呼气末正压机械通气治疗儿童危重症手足口病疗效比较

2015-04-18罗彩梅

海南医学 2015年15期

关键词：危重症口病呼气

梁粤，罗彩梅

(梅州市人民医院PICU，广东梅州 514031)

不同呼气末正压机械通气治疗儿童危重症手足口病疗效比较

梁粤，罗彩梅

(梅州市人民医院PICU，广东梅州 514031)

目的对比分析不同呼气末正压机械通气(PEEP)治疗儿童危重症手足口病的疗效。方法采用随机数字法将本院2010年1月至2013年7月在PICU住院治疗的70例危重型手足口病患儿随机分为观察组和对照组，每组35例，观察组PEEP设置为8～15 cmH2O，对照组PEEP设置为3～5 cmH2O，对比分析两组患儿治疗24 h后的二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、pH值、碳酸氢根浓度(HCO3-)、碱剩余(BE)血气指标以及胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间。结果观察组治疗24 h后的PaCO2低于对照组(t=9.437，P=0.000)，PaO2和pH值显著高于对照组(t=6.604、2.830，P=0.000、0.007)；观察组治疗24 h后的胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间均显著短于对照组(t=20.196、19.722、9.093，P=0.000)，且观察组的死亡率明显低于对照组(χ2=5.081，P= 0.024)。结论高呼气末正压机械通气治疗可提高儿童危重症手足口病治愈率、降低死亡率、缩短治疗时间，疗效优于传统呼气末正压机械通气。

机械通气；呼气末正压；手足口病

手足口病是由肠道病毒(EV71、CoxA16)引起的以手部、足部、口腔水疱、斑丘疹为主要临床症状的传染性疾病，多发于3岁以下儿童[1]。一般及时准确治疗1周后即可痊愈，但少数患儿可出现脑膜炎、脑脊髓炎、循环衰竭、肺水肿等并发症，严重者可引起死亡。该病进展迅速，危重症患儿病死率很高[2-3]。临床研究发现，呼气末正压机械通气(PEEP)对治疗儿童危重症手足口病有一定的疗效[4-5]，但目前对PEEP参数设置方面还存有争议。本研究通过对比分析传统PEEP参数与高PEEP参数在治疗危重型手足口病患儿的疗效，以期对今后重症手足口病的临床诊治以及PEEP的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料参照《手足口病诊疗指南(2010年版)》随机选取本院2010年1月至2013年7月在PICU住院治疗的70例危重型手足口病患儿，其中男性37例，女性33例，年龄5个月至5岁，平均(2.27±0.64)岁，病程1～6 d，平均病程(3.60±1.67)d。所有患者均存在皮疹、气促、发热和易惊症状，其中心律、血压明显升高者60例(85.71%)、发绀者15例(21.43%)、口吐粉红色泡沫痰者10例(14.29%)、意识障碍者6例(8.57%)。采用随机数字法将患儿随机分为观察组和对照组各35例。观察组患者中男性18例，女性17例，平均年龄(1.80±0.12)岁，平均病程(3.27±1.26)d；对照组患者中男性19例，女性16例，平均年龄(1.92±0.42)岁，平均病程(3.58±1.67)d。两组患者的性别、年龄和病程比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。所有患儿家属知晓本次研究内容后均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗所有患者均常规给予抗炎、抗病毒、增加营养治疗，具体剂量如下：(1)抗炎：甲基泼尼松龙1～2 mg/(kg·d)，病情较重者可给予10 mg/(kg·d)，2～3 d后下降至1～2 mg/(kg·d)；(2)抗病毒：利巴韦林11～15 mg/(kg·d)；(3)增加营养：丙种球蛋白2 g/kg，分2次静脉滴注，1次/d。(4)奥美拉唑0.6～0.8 mg/(kg·次)，1次/d，预防应激性溃疡。

1.2.2 机械通气方法[6]机械通气方法依照《手足口病医疗救治临床指引(试行)》执行。(1)建立机械通气：所有患者均通过经口进行气管插管建立人工气道，呼吸机使用德尔格Evita-4，呼吸方式采取气道正压辅助通气。(2)呼吸参数：①呼吸频率为22～35/min，吸入氧浓度为60%～100%，潮气量为6～8 ml/kg，具体可根据患儿的具体情况进行设置；②压力峰值设置为20～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，患儿若出现肺出血，可适当增加5～10 cmH2O。③PEEP：观察组患儿PEEP设置为8～15 cmH2O，对照组患儿PEEP设置为3～5 cmH2O，根据每位患儿的肺部具体情况选择范围的数值。(3)撤机指征：①肺部感染好转或已得到很好控制；②较低呼吸机参数下血气分析正常；③不使用镇静麻醉药情况下，患儿存在自主呼吸咳嗽反射；④病程超过7～10 d或疾病急性期已过；⑤胸片无任何异常影像。

1.3 监测指标观察并记录患儿治疗前和治疗后24 h的血气分析结果，包括二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、pH值、碳酸氢根浓度(HCO3-)、碱剩余(BE)。在治疗过程中，分别对每位患儿进行胸部X线射片，观察并记录两组临床指标，包括胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间。

1.4 统计学方法所得数据经双人录入后进行校正并建立数据库，应用SPSS17.0软件对该数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验，计数资料间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血气指标与临床指标比较两组治疗前的血气指标和临床指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。观察组患者治疗24 h后的PaCO2低于对照组，PaO2和pH值明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。观察组患者治疗24 h后的胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间均显著短于对照组，差异均有显著统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表1 两组患者治疗前后的血气指标比较(±s)

注：a治疗24 h后，观察组与对照组比较，aP＜0.05。

组别观察组(n=35)对照组(n=35)时间治疗前治疗24 h后治疗前治疗24 h后PaCO2(mmHg) 56.20±12.36 33.57±4.62a62.69±10.56 44.87±5.37 PaO2(mmHg) 53.33±7.89 86.32±8.76a56.70±11.23 67.20±14.72 pH 7.23±0.13 7.37±0.10a7.25±0.28 7.32±0.03 HCO3-(mmol/L) 26.80±3.35 22.31±6.52 28.38±4.24 20.28±3.42 BE -5.89±0.76 -1.59±1.46 -5.31±1.40 -1.78±1.19

表2 两组患者治疗前后的临床指标比较(±s，d)

t值P值2 0 . 1 9 6 0 . 0 0 0 1 9 . 7 2 2 0 . 0 0 0 9 . 0 9 3 0 . 0 0 0

2.2 两组患者的临床疗效比较观察组患儿中有1例(2.86%)死亡，治疗后痊愈34例(97.14%)；对照组患儿中死亡 7例(20.00%)，痊愈出院 28例(80.00%)。观察组的死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.081，P=0.024)。

3 讨论

作为一种接触性传染病，手足口病的主要传染源为患者、隐性感染者和无症状带毒者，其中，临行期间的主要传染源是患者，患者粪便和咽部体液均可排毒，而流行间歇期的主要传染源为病原携带者。手足口病的主要传播途径主要为密切接触传播，其次为消化道和呼吸道传播。该病于1957年在新西兰首次发现，在世界上呈现散发状态。我国自1981年在上海首次发现病例以来，手足口病在国内呈现散发流行。但从2006年开始，手足口病则呈现大规模爆发，年报告发病率呈现直线上升，重症患儿的比例也逐渐上升，这对家庭和社会带来了巨大的经济和精神挑战[7-8]。临床研究发现，重症病例一般进展较为迅速，主要表现为休克、肺水肿或肺出血引起的猝死，其中神经源性肺水肿引起猝死比例最高。神经源性肺水肿的特征表现为进行性低氧血症和急性呼吸困难，患儿早期一般仅表现为血压升高、心率增快、气促等，这一隐藏表现常被临床医师忽视、延误病情治疗时间而引起病情进展，患儿晚期可出现皮肤苍白和口吐白色或粉红色泡沫痰，检查可发现存在双肺湿啰音、严重低氧血症，且胸部影像检查示双肺大片浸润影，这时患儿则需要及时进行机械通气治疗[9-10]。流行病学研究发现，一般重症期手足口病患儿出现晚期症状时，其病死率高达90%以上[11]。

机械通气的主要原理就是在呼吸机的帮助下，改善通气、维持气道通畅、防止机体缺氧、维持氧合和减少二氧化碳蓄积，辅助机体度过各种因素所导致的呼吸衰竭，维持机体正常通气过程，从而为治疗疾病提供条件。该方法适用范围广泛：①呼吸肌麻痹或无力；②肺部、支气管疾患引起的周围性呼吸衰竭；③肺部手术或胸部外伤；④感染、中毒、脑部外伤及脑血管意外等引起的中枢性呼吸衰竭；⑤心肺复苏等。鉴于机械通气在维持患者正常呼吸的主要作用，目前已经在临床上得到了广泛应用。机械呼吸的建立方式多种多样，有间歇正压通气(IPPV)、间歇指令通气(IMV)、同步间歇指令通气(SIMV)、PEEP等，其中PEEP在重症手足口病患儿治疗中应用最为广泛。PEEP的工作原理是吸气相呼吸机产生正压，将气体压入肺部从而保持呼吸运动时压力比大气压高，进而呼气相中肺部可保持一定正压，主要适用于肺水肿、弥漫性肺不张、重症肺炎等[12]。

本次通过对比传统PEEP参数与高PEEP参数在治疗危重型手足口病患儿的疗效发现：在血气指标上，观察组(高PEEP)治疗24 h后的PaCO2低于对照组(传统PEEP)(P＜0.05)，PaO2和pH值显著高于对照组(P＜0.05)，说明高PEEP对于患者血气指标的改善作用较大。对于呼吸功能不全患者而言，体内必然存在PaCO2和PaO2水平波动，要维持正常生理活动，则必须调低PaCO2和调高PaO2。此外，对临床指标而言，观察组治疗24 h后的胸部X片改善时间、机械通气时间和住院时间均显著短于对照组(P＜0.05)，且观察组的死亡率显著低于对照组(P＜0.05)，进一步说明高PEEP对重症手足口病患儿的疗效、安全性优于传统PEEP。

综上所述，高呼气末正压机械通气治疗可提高儿童危重症手足口病治愈率、降低死亡率、缩短治疗时间，疗效优于传统呼气末正压机械通气。

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