腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进的效果比较

苏鉴柠，林良辉

(阳江市人民医院外二科，广东 阳江 529500)

腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进的效果比较

苏鉴柠，林良辉

(阳江市人民医院外二科，广东 阳江 529500)

目的 比较肝硬化门静脉高压及脾功能亢进患者采用腹腔镜与开腹手术治疗的效果。方法选择我院2012年1月至2014年12月住院的肝硬化门静脉高压及脾功能亢进患者96例，根据手术方式不同分为两组，传统开腹手术治疗的44例患者为对照组，52例腹腔镜手术患者为腹腔镜组。比较两组患者的手术相关指标、手术效果和并发症发生情况。结果腹腔镜组平均手术时间明显长于对照组，平均切口长度、术后平均禁食时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组术中平均出血量和平均住院时间差异均无统计学意义(P＞0.05)。腹腔镜组术后各时间段VAS评分均低于对照组，术后镇痛次数低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。腹腔镜组并发症发生率和死亡率分别为30.77%和3.85%，对照组分别为36.36%、4.55%，两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论腹腔镜下手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进可减少术中显露和牵拉，减轻术后疼痛，而且创伤小，但对操作技术要求较高。

腹腔镜；开腹手术；肝硬化门静脉高压；脾功能亢进；效果

肝硬化门静脉高压及脾功能亢进治疗难度大，内科保守治疗效果欠佳，外科手术包括脾切除及贲门周围血管离断术等，操作难度大，出血风险和危险性较高，一直被视为腹腔镜的相对禁忌证[1-2]。我院腹腔镜应用已有多年历史，设备先进，技术力量雄厚，术中监护与术后管理措施较为完善，再加上国外已有腹腔镜成功治疗的先例，国内也有了临床应用的报道，因此为了减少创伤，降低患者术后疼痛，我院于2013年1月开展腹腔镜脾切除+贲门周围血管离断术，并对效果进行评价，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年1月至2014年12月住院的肝硬化门静脉高压及脾功能亢进患者96例，根据手术方式不同分为两组，传统开腹手术治疗的44例患者为对照组，其中男性32例，女性12例，平均年龄(54.8±10.4)岁；52例腹腔镜手术患者为腹腔镜组；其中男性36例，女性16例，平均年龄(55.1±9.8)岁；所有患者均无手术禁忌证，两组患者一般情况比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 开腹组患者行传统脾脏切除+贲门周围血管离断术；腹腔镜组患者术前均行超声检查，确定脾大小、形状及与周围脏器解剖关系，制定详细的手术方案。患者常规全麻后于脐下缘做一切口常规建立CO2气腹，根据脾脏大小确定切口位置，于脐与左侧肋缘中点连线之中点一切口为主操作孔，置入Trocar、超声刀、电凝分离钩等。再于脐与右侧肋缘中点连线之中点一切口，左侧肋下缘腋前线和右肋下缘中点处各作一切口为副操作孔，置入Trocar等；打开网膜囊，首先离断脾胃韧带；结扎脾动脉主干缩小其体积，以利于切除。其次依次分离结扎脾结肠、脾肾和脾膈韧带，处理脾静脉。第三步处理脾静脉，行脾切除术。术后沿胃大弯上半的脾胃韧带和胃大弯血管全部离断，仅保留胃网膜右动脉和静脉。第四步打开并切断膈下食管贲门前浆膜，显露食管下段曲张的贲门周围血管丛，结扎胃左动脉，离断肝胃韧带。第五步，紧靠食管壁结扎离断沿膈肌进入胸腔的食管旁边支静脉，再结扎食管壁的穿支静脉。第六步，上抬胃显露胃后壁，结扎并离断胃后动静脉和左膈下静脉完成贲门周围血管离断。完成上述操作后缝合胃大小弯前后壁浆膜，于脐下缘做5 cm弧形切口，将脾装标本袋后取出。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、术后禁食时间、住院时间、镇痛次数及手术相关并发症发生情况，死亡数等；采用视觉模拟VAS评分法于术后12 h、24 h、48 h疼痛情况，3分以下为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，分值越低表明疼痛越轻。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较 腹腔镜组平均手术时间明显长于对照组，平均切口长度、术后平均禁食时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而两组患者术中平均出血量和平均住院时间比较差异则均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者术后相关指标比较(±s)

表1 两组患者术后相关指标比较(±s)

组别腹腔镜组(n=52)对照组(n=44) t值P值平均手术时间(min) 317.6±35.8 247.9±23.4 -11.6327＜0.05术中平均出血量(ml) 950.4±210.5 962.3±208.7 0.3362＞0.05平均切口长度(cm) 10.2±1.8 22.3±4.7 10.4187＜0.05术后平均禁食时间(h) 70.5±10.4 102.7±19.6 15.3205＜0.05平均住院时间(d) 15.6±2.7 16.2±3.1 0.4216＞0.05

2.2 术后疼痛情况比较 腹腔镜组患者术后12 h、24 h、48 h VAS评分均低于对照组，术后镇痛次数低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者术后不同时间段VAS疼痛评分及术后镇痛次数比较(±s，分)

表2 两组患者术后不同时间段VAS疼痛评分及术后镇痛次数比较(±s，分)

腹腔镜组(n=52)对照组(n=44) t值P值2.46±0.72 4.76±1.03 6.3105＜0.05 2.31±0.87 4.61±1.01 6.3105＜0.05 1.84±0.69 4.15±0.84 6.3288＜0.05 1.02±0.31 2.93±0.87 5.4237＜0.05

2.3 术后并发症及预后比较 腹腔镜组患者中50例顺利完成手术，2例术中大出血转开腹术中死亡，死亡率为3.85%，术后并发症发生率为30.77%，对照组术后并发症发生率为36.36%，死亡2例，死亡率为4.55%，两组术后并发症发生率和死亡率比较差异均无统计学意义(χ2值分别为1.451 9和0.521 7，P＞0.05)，见表3。

表3 术后患者术后并发症及死亡情况比较(例)

3 讨论

肝硬化门静脉高压及脾功能亢进如不及时处理会危及患者生命。开腹手术行脾切除+贲门周围血管离断术是目前为止较为有效的处理方法，但开腹术创伤大，在处理脾肾韧带和脾膈韧带时对周围脏器影响大，而且术中需要牵拉腹壁，挤压阻碍操作的腹腔脏器，增加术后疼痛[3-4]。随着腹腔镜在外科各领域中的普遍应用，操作技术的大幅度提高，医疗技术水平的提高也促进了术中监护和术后管理水平的逐步完善，腹腔镜应用的适应证范围越来越广，使很多过去看来为腹腔镜相对禁忌证的手术能够在腹腔镜下完成，肝硬化门静脉高压及脾功能亢进就是其中之一[5-6]。

本研究应用腹腔镜行脾脏切除+贲门周围血管离断术治疗了52例肝硬化门静脉高压及脾功能亢进患者，对两种手术方法术中术后相关指标进行比较结果显示，腹腔镜组平均手术时间长于对照组，平均切口长度、术后平均禁食时间明显短于对照组，腹腔镜组术后疼痛评分低于对照组，组间比较差异有统计学意义。两组并发症和死亡率比较差异无统计学意义，结果提示肝硬化门静脉高压及脾功能亢进症并不是腹腔镜的禁忌证，只要做好术中止血及脾蒂血管的处理，随着病例的增加，手术经验的积累，手术时间有望缩短，完全可达到预期的效果。

笔者认为腹腔镜下行脾切除+贲门周围血管离断术的要点和难点如下：一是患者脾病理性肿大，占据较大的操作空间，影响术野显露和脾蒂的处置，同时由于脾血管压力高，导致管壁薄扩张和迂曲，并有交通支开放，为了避免发生难以控制的大出血，因此操作时间较长。脾门血管的处理也是手术的关键步骤之一，为了减少术中出血，我们在术中尽量使用超声刀、切割钉和结扎速，分离到二级血管后才应用钛夹；二是脾脏的体积过大，会影响腹腔内操作空间。我们通过术中超声检查，制定个性化手术方式，体位和操作孔根据脾脏大小而定；第三，脾脏体积大，常规切口难以取出。我们在切除脾脏后先装袋，完成所有操作后再做一小切口取出。

综上所述，腹腔镜手术具有切口小、患者创伤轻、术后恢复快的优点，且减少术中暴露和牵拉挤压，肝脏负担小，术中腹腔处于相对密闭状态，对内环境影响小。但由于肝硬化门静脉高压及脾功能亢进手术操作难度大，术中情况复杂，因此术者要具有良好的心理素质，熟练的技术及应变能力，同时做好充分的术前准备和中转开腹准备，严格掌握手术指征可确保手术安全。

[1]刘 昶,许 军,纪艳超,等.手助腹腔镜与开腹脾切除、贲门周围血管离断术的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2011,17(4):285-288.

[2]罗冬根.肝炎后肝硬化门静脉高压症的治疗进展[J].海南医学, 2012,23(5):112-114.

[3]吕 萍,唐才喜,陈 迅,等.腹腔镜下脾切除联合贲门周围血管离断术围手术期的护理[J].医学临床研究,2014,31(3):614-617.

[4]吕国悦,孙晓东,王英超,等.腹腔镜脾切除术在门静脉高压症脾功能亢进中的临床应用体会[J].中华肝胆外科杂志,2010,16 (12):928-930.

[5]王福荣,黄小玲.腹腔镜脾脏切除术治疗肝硬化所致脾功能亢进[J].中国基层医药,2014,14(14):2109-2111.

[6]蒋国庆,钱建军,姚 捷,等.改良的完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术[J].中华普通外科杂志,2013,28(2):149-150.

Comparison on the effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism.

SU Jian-ning,LIN Liang-hui.
The Second Department of Surgery,the People's Hospital of Yangjiang City,Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo compare the effect of laparoscopic operation and laparotomy in the treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism.MethodsNinety-six patients of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism in our hospital from January 2012 to December 2014 were divided into two groups according to the different modes of operation.Patients in the control group(44 cases)were treated with conventional laparotomy,while patients in the study group(52 cases)were treated with laparoscopic operation.The occurrence of operation related indicators,operation effect,and complications were compared between the two groups.ResultsThe average operation time of the study group was significantly longer than that of the control group(P＜0.05).The average length of incision,the average postoperative fasting time were significantly shorter than those in the control group(P＜0.05).The average amount of bleeding,the average length of hospital stay of the two groups showed no statistically significant difference(P＞0.05).The VAS score at each time point in the study group were significantly lower than that in the control group,and the postoperative analgesia times were lower than that of the control group(P＜0.05).The incidence of complications,mortality rate were 30.77%,3.85%in the study group,and 36.36%,4.55%in the control group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).ConclusionLaparoscopic operation in treatment of liver cirrhosis with portal hypertension and hypersplenism can reduce the exposure and traction in the operation,reduce postoperative pain,with less trauma,but it requires a higher operating technology.

Laparoscopic operation;Laparotomy;Liver cirrhosis with portal hypertension;Hypersplenism; Effect

R657.3+1

A

1003—6350（2015）15—2291—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0825

2015-01-25)

阳江市科技计划项目（编号：阳科工信通[2013]143号）

苏鉴柠。E-mail：39721405@qq.com