“后抢脸”致儿童无骨折脱位型脊髓损伤1例

2015-04-17闫晓宝杨保丰李旭辉中天司法鉴定中心北京100079

法医学杂志 2015年5期

关键词：脊髓损伤法医学儿童

闫晓宝，杨保丰，张　金，李旭辉（中天司法鉴定中心，北京 100079）

闫晓宝，杨保丰，张金，李旭辉
（中天司法鉴定中心，北京 100079）

关键词：法医学；脊髓损伤；脱位；儿童

1　案例

1.1案情摘要

2007年9月8日9：30许，刘某（女，12岁）在练习“后抢脸”的舞蹈动作时感腰部疼痛，2～3h后双下肢无力，不能行走，尿潴留，就诊当地医院，临床诊断为脊髓前动脉栓塞。当地司法鉴定机构考虑“后抢脸”舞蹈动作为诱发因素，法院以此鉴定结论进行判决。后患儿进行康复治疗，并诊断为无骨折脱位型脊髓损伤，家属对原因果关系鉴定结论提出异议并申请重新鉴定，法院委托本鉴定中心就因果关系进行司法鉴定。

1.2病史摘要

1.2.1某市人民医院门诊病史

2007年9月8日，主诉：扭伤后腰痛半天。查体：腹外侧肌肉紧张，压痛（+），脊椎活动受限，余（-）。诊断：急性软组织伤。9月9日MRI示：脊髓未见异常，尿潴留，肠管胀气，建议进一步检查。

1.2.2某大学医学院附属医院住院病史

2007年9月10日至10月2日住院。入院主诉：外伤后双下肢不能活动并排尿困难3d。专科检查：胸9、10椎体棘突处轻压痛，双上肢肌力感觉正常，躯体自胸8平面以下痛觉减退，触觉及位置觉存在，鞍区感觉减退，双下肢肌力0级，双膝腱反射（++），双踝反射（±），双下肢Babinski征（+）。辅助检查：外院MRI示胸髓内信号异常。入院诊断：脊髓损伤。9月10日MRI示：胸5～10脊椎节段脊髓内多发异常信号，请进一步结合临床及其他检查综合诊断。9月14日脑脊液常规：红色，混浊，红细胞4 000×108/L，白细胞8× 106/L。9月27日MRI示：胸5～10脊椎节段脊髓信号轻度改变，与9月10日MRI片比较病变改善，请结合临床。9月30日脑脊液常规：无色，透明，红细胞28× 106/L，白细胞2×106/L。入院后给予对症治疗。出院情况：一般情况稳定，仍有排尿困难，四肢肌力5级。出院诊断：脊髓前动脉栓塞。

1.2.3某医院住院病史

2007年10月5日至2009年8月12日住院。入院主诉：双下肢感觉运动障碍伴大小便障碍20d。病史：9月17日起双下肢肌力有恢复，可自排大便，小便仍需导尿。10月1日起可自行排尿，但排不净，患者现大便干燥，每日排便1次，自排，有便意，日常生活可独立完成进食、修饰动作，移乘需辅助。

辅助检查：腰椎MRI（9月9日某市人民医院）示未见异常。胸腰段MRI（9月10日某大学医学院附属医院）示胸5～10脊椎前段脊髓内多发点条状长T2信号影。胸椎MRI（9月27日某大学医学院附属医院）示胸5～10脊髓阶段脊髓信号轻度改变，与9月10日MRI片比较病变改善。查体：双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力略低，肌力3级。入院诊断：胸9不完全性脊髓损伤。入院后给予营养神经、肢体功能训练等对症治疗。出院诊断：神经源性膀胱，胸9不完全性脊髓损伤，脊髓前动脉血栓，双肾积水。

2010年10月26日诊断证明书记载：诊断为神经源性膀胱，胸9不完全性脊髓损伤。就患者脊髓损伤的原因和诊断问题，请脊柱脊髓外科和脊髓损伤康复科会诊，根据病史、MRI影像、受伤体位等因素分析，认为该患者为脊柱过伸、过度牵拉脊髓导致的“儿童无骨折脱位型脊髓损伤”。

1.2.4某大学附属医院神经外科门诊病史

2010年9月28日，双下肢运动感觉障碍3年，伴二便失禁。3年前练习舞蹈下腰后，觉腰背部疼痛，2～3h后双下肢无力，不能行走，尿潴留，当地给予激素、脱水等治疗，继续康复训练，逐渐有所恢复。目前可扶持下缓慢行走，排尿需间歇导尿，大便稍困难。查体：神清语利，双上肢正常，双下肢肌力Ⅲ级，鸭步。复查MRI及增强扫描，未见脊髓水肿及异常血管影，胸髓稍细。诊断：脊髓损伤可能与外伤相关，暂可排除血管畸形。

1.3法医学鉴定

综合被鉴定人外伤史、临床表现、影像学检查及腰椎穿刺检查结果，认为被鉴定人无骨折脱位型脊髓损伤诊断成立，与“后抢脸”舞蹈动作具有直接因果关系。

2　讨论

无骨折脱位型脊髓损伤又称为无放射影像骨折脱位脊髓损伤（spinal cord injury without radiologic abnormality，SCIWORA），是指有些脊髓损伤并不伴有脊柱的骨折脱位，即外力的作用造成了脊髓损伤而无明显的影像学可见的脊柱骨折、脱位等异常征象［1］。SCIWORA早期案例及研究均从颈髓损伤开始，从1982年开始有的学者就把无骨折脱位型颈脊髓损伤列为创伤性颈脊髓损伤的一种特殊类型［2］，无骨折脱位型颈脊髓损伤的创伤机制研究［3］较多，但在国内报道的案例中，有相当比例为胸髓损伤［4］。值得注意的是，儿童在一些轻微外力作用下亦可发生脊髓损伤，而临床医生对本病存在认识不足的情况，诊断不够明确，此外，事故责任方认为外伤轻微，发病时的情况在日常生活中常见，故认为不属于己方责任，而是患者自身疾病导致，不愿意承担责任，进而发生诉讼并进行司法鉴定。

儿童胸髓的SCIWORA多见于［4-6］：（1）站立的儿童被高速的交通工具直接撞击；（2）腰部系安全带的儿童发生撞车事故；（3）后抢脸、下腰、劈叉、倒立等动作；（4）腰部、臀部被击打；（5）用力蹦跳、高坠、臀部坠地等情况。临床表现为胸髓损伤后出现的神经功能障碍，如肢体瘫痪、括约肌功能障碍、感觉障碍等，而X线检查通常无骨折、脱位，MRI多可见脊髓有信号异常，脑脊液部分表现为血性脑脊液，神经电生理检查异常。除此，尚有一个重要特点，即相当病例神经功能障碍在损伤当时并未立即出现，而是距损伤发生一段时间后出现。Pang等［1］报道有52%的患儿损伤后延迟发生SCIWORA，最长4d。邹丽萍［2］报道有20%～25%的患儿延迟出现，出现时间是伤后30min至4d，（平均1.5d），即约1/4的无骨折脱位的脊髓损伤患儿在受伤后瞬间没有脊髓损伤症状。

儿童胸椎SCIWORA的发病机制尚未完全阐明，因损伤发病情况不尽相同，其发病机制可能为单一机制所导致，亦可能是多种机制共同作用，现有研究提示存在以下几点可能［1，4-5］：（1）纵向作用力导致脊髓神经组织结构破坏或脊髓血管损伤；（2）直接或间接暴力导致椎体压迫或一过性椎体滑脱导致脊髓神经组织结构破坏或脊髓血管损伤；（3）过度屈曲，后纵韧带和椎间盘部分纤维环松弛突入椎管内造成脊髓神经组织结构破坏或脊髓血管损伤；（4）过度伸展，相邻椎板距离缩小，松弛的黄韧带折叠向前凸入椎管内造成脊髓神经组织结构破坏或脊髓血管损伤；（5）胸或腹腔受辗压或压砸时，胸或腹腔内压骤然增高，由于脊髓及椎管内静脉系统与胸及腹腔大静脉相通，胸腹腔内压骤然增高致脊髓与椎管内静脉压急剧上升，甚至破裂出血，并致小动脉压增高，供血障碍，终致脊髓损伤［1，5-6］。而该类SCIWORA在儿童中多见的原因可能与儿童脊柱发育的解剖特点有关：（1）儿童韧带和关节囊有较大的弹性可以承受相当大的拉伸而不撕裂；（2）由于椎间盘有较高的含水量可以纵向过度伸展而不发生断裂；（3）儿童脊椎关节突的关节面浅且几乎成水平位，很容易在平移、屈曲和伸展的过程中发生滑脱；（4）儿童时期椎体未完全骨化，椎体呈楔形使脊椎的活动度较成人明显大；（5）软骨终板为薄弱区域，只需轻度剪切力即可受到损伤；（6）限制椎体侧方和旋转运动的钩突在小于10岁的儿童尚未形成；（7）婴幼儿的头部相对体积较大且重，而颈背部肌肉相对力量较弱，在屈曲或伸展的外力作用下较易发生大范围的摆动。正是因儿童存在上述解剖生理基础，使得儿童在过度伸展等情况下容易发生SCIWORA［2］。此外，李生平［3］提出因脊柱及脊髓的弹性差别，在一定牵拉程度下脊柱未见损伤但却可以造成脊髓的损伤，儿童脊椎弹性大，脊髓弹性小，幼儿的脊柱可以耐受5cm的牵拉，而脊髓超过0.6cm即可造成神经损伤。另外，颈段脊髓的损伤多见于交通事故等高能量损伤，而胸段脊髓损伤多为轻微外力作用后［4］。交通事故中颈椎的挥鞭样损伤致颈髓损伤不难理解，而胸部脊髓损伤认为除了与暴力大小、作用方式有关外，也可能与胸段脊柱及脊髓血供特点相关：一方面胸椎为椎管相对狭窄段，脊柱创伤发生时，髓外空间减少相同的情况下，胸髓更易损伤；另一方面脊髓前动脉在中胸段最窄，血供最差，有时甚至中断，且极少部分人缺乏脊髓后动脉，故胸段脊髓的血供最差。

就本案而言，被鉴定人刘某在练习“后抢脸”的舞蹈动作时感腰部疼痛，短期内便出现双下肢无力、尿潴留等神经症状、体征，摄片及生化检查排除脊髓血管畸形、肿瘤等器质性病变，符合脊髓急性损伤特点。结合刘某“后抢脸”的舞蹈动作，其脊柱短时间内过度伸展、屈曲，除活动度本就较大的腰椎外，下胸椎亦会过度参与该动作的形成，上述动作可以造成儿童胸段SCIWORA，虽然其在损伤当时并未立即出现瘫痪，但短时间内病情即加重并进展迅速，具有延迟性、渐进性病情发展特点，与SCIWORA的病情特点一致，故综合本例被鉴定人外伤史、致伤方式、临床表现、影像学检查及腰穿检查结果，认为被鉴定人SCIWORA诊断成立，与“后抢脸”舞蹈动作具有直接因果关系。

参考文献：

［1］Pang D，Wilberger JE Jr.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children［J］.J Neurosurg，1982，57（1）：114-129.

［2］邹丽萍.小儿无骨折脱位型脊髓损伤［J］.中国实用儿科杂志，2006，21（8）：572-573.

［3］李生平.无骨折脱位型颈脊髓损伤的研究概况［J］.广西医学，2002，24（1）：64-67.

［4］李成勋.儿童胸段无骨折脱位型脊髓损伤4例的诊断与治疗［J］.广西医学，2010，32（5）：627-628.

［5］伍妘，邹丽萍，方方，等.儿童无骨折脱位型脊髓损伤临床研究［J］.中华儿科杂志，2006，44（2）：144-145.

［6］张培元，张玉琴，于晓莉，等.儿童无骨折脱位型脊髓损伤的临床特点及与急性脊髓炎的比较研究［J］.临床儿科杂志，2010，28（8）：764-767.

（本文编辑：陈捷敏）

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.025

文章编号：1004-5619（2015）05-0407-03