服用“加味升麻葛根汤”合并间质性肺炎死亡1例

柯曾水，冯书涛，刘金锁，屈锋利（.商南县公安局，陕西 商南 7600；.商洛市公安局，陕西 商洛 76000；.洛南县公安局，陕西 洛南 7600）

服用“加味升麻葛根汤”合并间质性肺炎死亡1例

柯曾水1，冯书涛2，刘金锁2，屈锋利3
（1.商南县公安局，陕西 商南 726300；2.商洛市公安局，陕西 商洛 726000；3.洛南县公安局，陕西 洛南 726100）

关键词：法医病理学；肺疾病，间质性；中草药

1　案例

1.1简要案情

刘某，女，4.5月龄，于某年2月6日出现轻微咳嗽、流涕，被某非法行医者诊断为麻疹，给予服用“加味升麻葛根汤”［杏仁9g、前胡4g、升麻3g、浮萍9g、虫退（又名蝉蜕）9g、葛根6g、赤芍6g、甘草3g、紫草9g、芦根9g］，当晚出现呕吐、渐进性呼吸困难及瞳孔散大等症状，未及时救治，于2月7日早5：00许死亡。

1.2尸体检验

死后12h进行尸体检验。

尸表检查：尸斑呈紫红色，双侧瞳孔散大，达虹膜边缘，双侧睑结膜可见细小出血点，口唇呈暗紫色，指甲床明显发绀。

尸体解剖：胸膜未见破损，胸腔内无积液。气管、支气管腔内未见异常；双肺质地柔软，未见破损，肺膜无增厚，肺表面、切面呈灰白色、海绵状，表面有点、片状出血，切面呈暗红色、淤血状，可见褐红色血性液体溢出，以右肺下叶为著。心包液呈淡黄色，心脏质量37 g，心外膜完整，可见出血点，心血呈暗红色淤血状，心肌切面呈褐红色；右心室壁厚0.2cm，左心室壁厚0.8 cm，二尖瓣周径3.5 cm，主动脉瓣周径2.5 cm，三尖瓣周径4.3cm，肺动脉瓣周径2.0cm；左、右冠状动脉开口通畅。肝大小、形态未见异常，表面、切面呈褐红色，表面有出血点。脾大小、形态未见异常，表面可见出血、淤血。胃黏膜糜烂，有点、片状出血，呈深红色。肾未见异常。

组织病理学检验：部分肺泡腔内见均质、粉染的渗出物；肺内血管扩张、淤血，肺内气管壁及肺泡隔增厚，可见较多的淋巴细胞浸润。心内、外膜结构正常，心肌纤维排列规则，部分心肌细胞内可见空泡，心肌间质结构疏松，血管扩张、淤血。肝包膜无增厚，肝小叶结构正常，肝窦及肝内动、静脉血管扩张、瘀血。

毒物检验：提取药渣经比对分析和鉴别，认定与处方中所列上述中药一致；刘某胃内容物和心血中均检出氰根离子（CN-）。未检出镇静催眠药、农药、杀鼠剂、金属类毒物等常见毒（药）物成分。

法医病理学诊断：间质性肺炎。

2　讨论

本例刘某出现轻微咳嗽、流涕症状，到服用该药后出现呕吐、呼吸困难及瞳孔散大，直到死亡仅1 d，尸体检验确诊患间质性肺炎，但肺组织的镜下特征及解剖时肺征象反映刘某患间质性肺炎的程度相对较轻，而刘某起初病情较轻，后来症状突然加剧，迅速恶化致死，与该病进程不符，若单纯患间质性肺炎不至于短时间内致死。升麻葛根汤的功效是解肌透疹，用于治疗麻疹初起，原方组成：升麻30 g、芍药30 g、炙甘草30g、葛根45g［1］。本例非法行医者在此基础上增加了杏仁9g、前胡4g、浮萍9g、虫退9g、紫草9g、芦根9g，故称之为“加味升麻葛根汤”，杏仁的功效为止咳平喘、润肠通便［2］，前胡、浮萍、虫退、紫草、芦根的主要功效为辛凉解表，配伍使用加强解肌透疹的功效［1］。显然非法行医者没有任何依据就诊断为“麻疹”是不妥的，延误了刘某间质性肺炎的及时诊治，使用“加味升麻葛根汤”自然不当，杏仁的剂量使用也不妥。方中杏仁味苦，性温，有小毒［2］，含苦杏仁苷，经胃酸作用产生氢氰酸，通过影响氧的利用而导致呼吸功能障碍，其中毒可出现昏迷，惊厥，呕吐，瞳孔散大，可迅速死亡［3］。本方中杏仁的剂量为9g，一般成人一剂药的量（3～9g/剂）［2］用于4个半月的婴儿时没有减量，刘某体质量不足5kg，按体质量计算药物的使用剂量不应超过成人的1/10，即正常使用量每日不超过1g，然而刘某一次性服完含杏仁9g的汤剂明显超量，服药后出现呕吐、呼吸困难、瞳孔散大、昏迷，并加重致死。尸表检查见尸斑呈紫红色，结膜出血点，口唇呈暗紫色，瞳孔散大，指甲床发绀；尸体解剖见肺、心包、肝、脾表面及胃黏膜有出血；毒物检验胃内容物和心血中均检出CN-。由于4个半月的婴儿发育尚不完全，不能表达，服药到死亡仅半天时间，出现上述症状后家属的意识较差也未及时救治，患间质性肺炎本身会有一定程度的呼吸困难，服用杏仁等后加剧呼吸困难，出现呕吐、瞳孔散大，终因呼吸衰竭死亡。

本案在排除其他致死因素的基础上，结合尸体检验、案情调查和毒物检验结果，综合分析，认为死者刘某系在间质性肺炎的基础上，服用“加味升麻葛根汤”（杏仁超量使用）导致病情恶化终因呼吸、循环衰竭死亡。

参考文献：

［1］周永学，赖宝生.方剂学［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2014：35.

［2］李钟文.中药学［M］.第2版.北京：中国中医药出版社，2009：167.

［3］沈映君.中药药理学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2011：686.

（本文编辑：张建华）

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.022

文章编号：1004-5619（2015）05-0402-02

收稿日期：（2013-12-17）

作者简介：柯曾水（1982—），男，陕西商南人，主要从事法医检案工作；E-mail：599249685@qq.com