闭合性胰腺损伤引发医疗损害2例

赖曙光，余贤旺，李永宏（福建南方司法鉴定中心，福建 福州 350005）

·医疗损害·

闭合性胰腺损伤引发医疗损害2例

赖曙光，余贤旺，李永宏
（福建南方司法鉴定中心，福建 福州 350005）

关键词：法医学；创伤和损伤；胰腺；医疗损害

1　案例

1.1案例1

1.1.1简要案情

江某，男，18岁，因“车祸外伤致左侧季肋部疼痛1h”于某年11月22日23：00入住当地某县医院。入院时查体：腹部稍膨隆，左上腹稍紧张，局部压痛（+），移动性浊音（-），肝、肾区叩击痛（-），肠鸣音正常。CT检查均未见颅脑、双肺、肝、脾及双肾明显异常。尿淀粉酶正常。入院后诉胸、腹部持续疼痛，11月23日8：00行腹腔穿刺抽出不凝血，即行剖腹探查术。术中见“左上腹有大量血块，清除血块，吸尽积血，量约2 500 mL，脾下极裂口长约4 cm，深约1 cm，边缘不整，伤口活动性出血，后腹膜少许淤血。肝、胆、胰、胃、肠、肠系膜、肾未见异常”，急诊行脾切除术。术后江某诉胸、腹胀痛无缓解，伴发热，体温最高达39.1℃。胸部X线片与CT扫描均提示左侧胸腔积液，行左侧胸腔穿刺，抽出淡红色液体350mL。术后第5天查血淀粉酶165.0U/L，同日CT扫描示：胰腺肿胀，考虑胰腺炎可能。予以抗感染、对症等处理，病情未见好转，故于11月30日转至省级医院，急诊行“剖腹探查+腹腔脓肿引流+阑尾切除+肠粘连松解术”，术后诊断为“胰周脓肿，左、右膈下脓肿，降结肠瘘，急性坏疽性胆囊炎”。次年2月1日，患者因“发热伴胸腹痛3d”在该省级医院行“左膈下脓肿引流剖腹探查+肠粘连松解+胆囊切除+部分降结肠切除+腹腔灌洗引流术”。第3年1月10日，在该院行“回肠造口闭合术”。

患方认为，由于首诊某县医院的治疗不当，造成患者出现胰周脓肿，左、右膈下脓肿，降结肠瘘，急性坏疽性胆囊炎等并发症，并多次手术治疗，遂向当地人民法院提起诉讼。

1.1.2鉴定意见

江某因道路交通事故致腹部闭合性损伤住院。入院第2日行脾切除术，在术中发现“后腹膜少许淤血”的情况下，未仔细、彻底探查胰腺，未针对胰腺挫伤进行腹腔引流等措施。在患者术后出现发热、胸腹胀痛等症状，血淀粉酶增高以及CT检查提示“胰腺肿胀，考虑胰腺炎可能”等情况下，医方在抗感染及抑制胰腺分泌的治疗措施也不够得力。因此，该县医院存在漏诊和治疗不当的过错，与江某的不良后果之间存在一定的因果关系。

1.2案例2

1.2.1简要案情

薛某，女，16岁，某年10月10日，因“车祸致腹部疼痛15h”入住当地某县医院。入院时查体：上腹部轻压痛（+），肌紧张及反跳痛（-）。血常规示：白细胞11.2×109/L，血淀粉酶125.0U/L。腹部彩超示：腹、盆腔少量积液，考虑腹部闭合性损伤，胰腺挫伤可能性大。予以抗感染、对症等保守治疗。但薛某仍诉腹部胀痛，以上腹部明显。入院第4天复查血常规示：白细胞23.2×109/L，中性粒细胞87.1%；血淀粉酶173.0 U/L。入院第10天，薛某病情恶化，生化全套示：总蛋白55.3g/L，白蛋白27.2g/L，总胆红素92.9μmol/L，直接胆红素79.4 μmol/L，间接胆红素13.5 μmol/L，谷丙转氨酶2409.2IU/L，谷草转氨酶1772.3IU/L，γ-谷氨酰转肽酶166 IU/L，α-羟脱氢酶1 079.6 U/L，淀粉酶378.0U/L。医方考虑为腹腔内严重感染致感染性中毒性肝损害可能性大。复查腹部彩超示：胰头、胰体连接部挫裂伤，胰腺周围大量积液。遂转某医科大学附属医院，该院急诊行“剖腹探查术”。术中见肝呈黄白色，肝胆汁淤积性及缺血性改变，打开小网膜囊，见大量陈旧性血凝块，胰周大量暗红色坏死组织，予以“胰周坏死组织清除+腹腔纱布填塞+腹腔引流术”。术后第2天，患者因多器官功能衰竭经抢救无效死亡。死亡诊断：胰颈挫裂伤、外伤性重症胰腺炎并胰周假性囊肿形成，多器官功能衰竭。

患方认为当地某县医院违反了诊疗操作规范，存在误诊、误治的过错，其过错行为直接造成了薛某的死亡，遂向当地人民法院提起诉讼。

1.2.2鉴定意见

薛某因道路交通事故致腹部闭合性损伤住院。入院当天B超检查提示胰腺挫伤可能，腹、盆腔少量积液。白细胞总数及分类、血淀粉酶检查均高于正常值，且薛某入院后腹部持续胀痛。但医方对其病情观察不严密，未及时进行剖腹探查，延误了手术时机。其医疗行为违反了诊疗操作常规、规范，存在过错，该过错与薛某的死亡后果之间存在因果关系。

2　讨论

2.1胰腺损伤的临床特点及诊治要点

胰腺位于上腹部腹膜后深处，紧贴后腹壁，前有腹壁及腹腔器官，后有脊柱保护。近年来，由于道路交通事故的增多，胰腺损伤有呈增多的趋势［1-2］。

胰腺损伤通常是由于上腹部受到撞击，暴力作用于脊柱所致。胰腺损伤常合并周围其他器官的损伤，并往往被其他器官损伤的症状和体征掩盖，导致其术前确诊率低，从而延误治疗。因此，临床上应该充分了解伤者的损伤机制，全面检查受伤部位，对于上腹部撞击伤尤其应高度警惕胰腺损伤的发生。胰腺损伤的诊断主要依赖于临床症状与体征，血、尿淀粉酶及腹腔液淀粉酶，腹部超声及CT检查。CT检查是判断胰腺损伤较有价值的方法［3］，但剖腹探查，仍然是诊断胰腺损伤最可靠的方法，对疑有胰腺损伤的患者原则上均应行剖腹探查［4］。

由于胰液侵蚀性强，又影响消化功能，胰腺损伤后易继发胰液漏、胰周脓肿、胰腺炎、胰腺假性囊肿等并发症，严重者还可并发不同程度的多器官功能衰竭而导致死亡，致使胰腺损伤的死亡率较高。对于高度怀疑胰腺损伤者，应当立即手术治疗［4］。胰腺损伤的外科处理原则是止血、清创、充分引流、抑制胰液分泌。临床上一旦出现诊断延误，则应加强抗感染、抑制胰液分泌、维持水电解质平衡等综合治疗，做好术前准备，择机进行手术治疗。

2.2关于医疗行为的评价

由于胰腺损伤目前尚无统一的特异性诊断方法，且损伤后临床表现较为隐蔽，并常合并腹部其他器官损伤，因此，缺乏经验的临床医生常容易满足于其他器官损伤的诊断，从而造成漏诊与延误治疗。此外，胰腺系腹膜后器官，位置较深，术中探查时需手术暴露空间充分，故即使一般的剖腹探查手术也易漏诊。

本文案例1由于医方在剖腹探查时，术者满足于已发现的脾破裂伤，即行脾切除术，但术中未进一步仔细探查胰腺是否存在合并损伤，且在患者术后出现胸腹胀痛、发热及血清淀粉酶增高的情况下，未能及时对胰腺损伤做出正确诊断，延误了治疗，造成了一定的不良后果。

本文案例2则是在薛某入院当天腹部超声检查已经提示胰腺损伤、腹腔少量积液的情况下，未及时进行剖腹探查，延误治疗，致使患者最终因多器官功能衰竭而死亡。

上述两起纠纷的医方在诊疗过程中均未很好地履行注意义务和预见义务，存在过错，与患者的不良后果之间存在一定的因果关系。

通过以上两起医疗纠纷的司法鉴定，笔者认为临床医生尤其是基层医院的医生，在遇到上腹部闭合性损伤，如交通事故造成的腹部损伤，应当注意是否存在胰腺损伤的可能，对高度疑有胰腺损伤的患者应及时手术治疗，必要时请上级医院会诊或及时转院治疗。鉴定过程中，也要充分把握好对医疗过错行为的认定，使医患双方的合法权益都不受到损害。

参考文献：

［1］李松岗，方河清，刘颖斌，等.胰腺损伤12例诊治分析［J］.中华创伤杂志，2003，19（11）：692-693.

［2］丁生才，梁平.胰腺损伤的诊断与治疗进展［J］.重庆医学，2007，36（22）：2279-2281.

［3］孔凡彬，吴小进，张春宁.CT诊断闭合性胰腺损伤的价值［J］.山东医药，2006，46（35）：61.

［4］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，2010：407.

（本文编辑：夏文涛）

中图分类号：DF795.4

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.05.020

文章编号：1004-5619（2015）05-0399-02

收稿日期：（2014-12-31）

作者简介：赖曙光（1983—），男，主要从事法医临床学鉴定及研究；E-mail：591832528@qq.com