谢德聪教授治疗子宫内膜异位症的经验

汪敏华

（福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003）

子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位出现，因其生长、浸润、反复出血而引发一系列症状的病症，是一种卵巢激素依赖性疾病。其临床表现具有广泛多样性，组织学上虽是良性病变，但却具有增生、浸润、转移和复发的恶性行为。它引起的痛经、下腹痛、性交痛、月经失调、盆腔包块、不孕等问题严重影响了妇女的身体健康和生活质量。近年来发病率呈明显上升趋势，是育龄期妇女常见病、多发病、疑难病之一。谢德聪教授从事临床、教学、科研工作40余年，经验丰富，对子宫内膜异位症的诊治有独到见解。笔者有幸师承谢德聪教授，跟师临诊，亲聆教诲，获益良多，现就谢德聪教授治疗子宫内膜异位症的经验介绍如下。

1 病因病机

中医古籍中没有“子宫内膜异位症”的病名记载，但根据其临床表现，在“痛经”、“月经不调”、“癥瘕”、“不孕”等病证中有类似症状的描述。隋代巢元方《诸病源候论》在血瘕中描述：“令人腰痛，不可以俯仰，横骨下有积气，牢如石，小腹里急苦痛，背脊痛，深达腰腹下挛，阴里若生风冷，子门僻，月水不时，乍来乍不来，此病令人无子”。明代《景岳全书·妇人规·血瘕》曰：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之。其证则由经期，或产后，或内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆则滞留，日积而渐以成癥矣。”谢德聪教授认为子宫内膜异位症的病因主要是情志不舒、外邪侵袭、禀赋体质及月经前后特殊的生理环境等因素。此外，多产房劳、手术创伤也可直接损伤胞宫、冲任而发病。子宫内膜异位症以瘀血阻滞冲任、胞宫为基本病机，具有生长功能的异位子宫内膜在雌激素和孕激素作用下，出现周期性脱落与出血，血液不能按正常排出体外，因而产生局部异位病灶的出血、坏死。中医把它称为“离经之血”，其不循常道，蓄积在冲任、胞宫而成瘀血，故子宫内膜异位症属瘀血病证。瘀血阻滞冲任、胞宫、胞脉、胞络，气血循行不畅，不通则痛，则表现为痛经；瘀血阻滞，血不归经，或瘀伤脉络，络伤而血溢，则出现月经失调，表现为经量增多，经期延长，甚则漏下不止等；瘀阻冲任、胞宫，令胞脉受阻，冲任不能相资，两精不能相搏，则难于孕育而表现为不孕；瘀结胞中日久，则蕴积成癥。瘀阻为实，血瘀气滞，病程日久，瘀久可化热，可耗气伤血，导致邪实正虚、瘀虚同在，以及寒热错杂、因果相干病机，出现临床诸多症状，使得病情缠绵难愈。子宫内膜异位症的病理实质是血瘀，血瘀又常常与气滞、肝郁、热结、寒凝等相互影响、互为因果，临证必须随症应变。

2 治疗方法

谢德聪教授认为子宫内膜异位症基本病机是瘀血阻滞冲任、胞宫，故治疗方法多以活血化瘀为主。瘀血为有形之邪，但久病多虚，临床上以虚实错杂多见。应根据患者疼痛发生的部位、时间、性质以及月经的情况，胞中结块的部位、大小，体质和舌脉辨别寒、热、虚、实。因多种原因均可导致血瘀，如气滞、寒凝、热结、气虚、肾虚等，故临证可兼施以行气、散寒、清热、补虚等，以调理冲任、气血、阴阳，使瘀滞得去，虚者得补，胞脉得畅，诸症自除。子宫内膜异位症痛经的治疗与月经周期密切相关，故临证需根据月经周期气血盈亏状态调治，如经前行气活血为主；经期活血祛瘀、理气止痛为主；经后补肾调冲、活血化瘀为主。注意辨病和辨证相结合，以达到止痛、调经、助孕、消癥的目的。痛经为主者，重在理气祛瘀止痛。月经不调者，要配合调经。不孕者，要配合助孕。癥瘕结块者，要活血化瘀，散结消癥。

3 辨证论治

3．1 气滞血瘀证 症见性情抑郁，经前或经期下腹胀痛，甚则拒按，并且逐年加重，伴有经前乳房、胸胁胀痛，经行欠畅，经色暗红，夹有血块，块下痛减，胞中积块，固定不移，舌暗红，边尖有瘀点、瘀斑，脉弦涩。治以行气活血，祛瘀止痛。方选膈下逐瘀汤加减。处方：当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、牡丹皮、枳壳、延胡索、香附、乌药、五灵脂、甘草。加减：气滞者，加川楝子；痛甚伴呕吐者，加法半夏、白芍；月经量多夹血块者，去桃仁、红花，加蒲黄、三七、益母草；夹热者，加栀子、黄柏、连翘。

3．2 寒凝血瘀证 症见经前、经期下腹冷痛，喜温畏冷，月经推后，量少，色暗红，夹有血块，块下痛减，形寒肢冷，面色苍白，痛甚则呕恶，舌质暗，苔薄白，脉弦紧。治以温经散寒，活血化瘀。方选少腹逐瘀汤加减。处方：小茴香、干姜、延胡索、没药、肉桂、当归、川芎、赤芍、蒲黄、五灵脂。加减：恶心呕吐者，加半夏、吴茱萸；腹泻者，加藿香、肉豆蔻、白术；腹痛甚、汗出肢冷者，加制川乌、川椒；阳虚内寒者，加熟附子、淫羊霍、人参。

3．3 肾虚血瘀证 症见经行、经后小腹坠胀疼痛，痛引下肢或阴户，伴腰酸背痛，头晕眼花，月经先后不定，量时多时少，色暗红，夹有血块，不孕，或者屡孕屡堕，舌质暗红有瘀点瘀斑，苔薄白，脉沉细涩。治以益肾养血，活血化瘀。方选寿胎丸合四物汤加减。处方：菟丝子、续断、桑寄生、阿胶、当归、川芎、熟地黄、白芍。加减：月经后期者，加益母草、红花；月经淋漓不净者，加茜草、海螵蛸、蒲黄炭；少寐多梦者，加远志、酸枣仁；肾阴虚者，加鳖甲、地骨皮；肾阳虚者，加肉桂、艾叶、仙茅、淫羊霍、补骨脂。

3．4 气虚血瘀证 症见经期、经后腹痛，喜温喜按，经色淡红，质稀薄、肛门坠胀，面色少华，神疲乏力，大便溏薄，舌淡胖边有齿痕，脉细弦或涩。治以益气活血，祛瘀止痛。方选举元煎合桃红四物汤。处方：党参、黄芪、甘草、升麻、白术、桃仁、红花、当归、川芎、熟地黄、赤芍。加减：腹痛甚者，加小茴香、艾叶、熟附片、干姜；血虚者，加鸡血藤；肾虚腰膝酸软者，加续断、桑寄生。

3．5 热灼血瘀证 症见月经前后或经期发热，腹部疼痛拒按，痛连腰骶，伴口苦咽干，小便黄，大便干结，舌质暗红有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦数。治以清热和营，活血祛瘀。方选清热调血汤。处方：牡丹皮、黄连、生地黄、当归 、白芍、川芎、红花、桃仁、莪术、香附、延胡索。加减：热毒甚者，加红藤、败酱草；经行质稠量多夹块者，加蒲黄、贯众；下腹疼痛，带下黄稠者，去川芎，加黄柏、茵陈。

上述各型如伴有胞中结块者，加穿山甲、水蛭、血竭、莪术、皂角刺，以软坚散结，化瘀消癥。

病例介绍

刘某，女，32岁，2014年2月25日初诊。渐进性痛经、无避孕未孕2年余。平素月经规则，L MP2014－02－10。既往无痛经史，2012年婚后不久呈渐进性痛经，以经前及经行第1、2天为甚，痛连腰骶，伴经前乳房、胸胁胀痛，经行不畅，色暗红，夹有血块，块下痛减。婚后2年余夫妇同居，性生活正常，无避孕至今未孕。舌质暗红，苔薄白，脉弦。妇科检查：外阴、阴道正常，宫颈轻度糜烂，阴道后穹窿可触及一个黄豆大小触痛性结节，子宫后位，常大，活动欠佳，右侧附件区稍增厚，有压痛。CA125 48．67 U／m L。彩超示：右附件区4 c m×3 c m囊性肿块（考虑巧克力囊肿），子宫、左附件区未见明显占位性病变。诊断：子宫内膜异位症。证属气滞血瘀型。治以活血化瘀，理气止痛。方选内异止痛方。处方：桃仁9 g，当归12 g，赤芍9 g，牡丹皮6 g，郁金6 g，延胡索9 g，香附6 g，红藤9 g，山楂12 g，水蛭6 g，蒲黄9 g，甘草3 g。中药颗粒剂，每日2包，水冲服，共7剂。3月10日二诊：L MP2014－03－08。经量稍多，质中，色暗红，经行腹痛较前好转，舌暗红，苔薄白，脉弦。原方加五灵脂15 g，酸枣仁15 g。每日2包，水冲服，共7剂。4月12日三诊：L MP2014－04－09。经量中，色暗红，经行腹痛不明显，舌暗红，苔薄白，脉弦。上方去牡丹皮、红藤、山楂，加浙贝母6 g，皂角刺12 g，茯苓12 g。每日2包，水冲服，共7剂。随症加减治疗2个月经周期，诸症消失。复查彩超提示：右附件区见3 c m×2 c m囊性肿块，子宫、左附件区未见明显占位性病变。CA125 28 U／m L。2014年7月25日来诊，诉月经过期15日未行，查尿HCG阳性，B超提示宫内早孕。

按：内异止痛方是谢德聪教授针对气滞血瘀型子宫内膜异位症的经验方，本方具有活血化瘀、理气止痛的功效。方中桃仁、水蛭破瘀消癥；当归、蒲黄、延胡索、山楂活血化瘀止血，理气止痛；赤芍、牡丹皮、红藤凉血化瘀解毒；香附、郁金疏肝理气解郁；甘草调和诸药。诸药合用，使瘀血得化，气血通畅，冲任调和，达到治疗目的。