环阵探头经直肠腔内超声在直肠癌术前TN分期中的应用价值

曾福强，邹斌，黄泽明，詹德瑞，陈红梅广州中医药大学附属中山中医院超声科， 广东 中山 528400

环阵探头经直肠腔内超声在直肠癌术前TN分期中的应用价值

曾福强，邹斌，黄泽明，詹德瑞，陈红梅
广州中医药大学附属中山中医院超声科， 广东 中山 528400

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，随着人们饮食结构、生活方式及环境的变化，目前在我国的发病率及病死率均呈现上升趋势。早期直肠癌治疗效果较好，大部分可行局部切除手术，而术前准确分期对于选择合理的治疗方案具有重要的参考价值。直肠癌术前分期主要是通过评价直肠壁的浸润深度以及直肠系膜的淋巴结有无转移来进行。研究认为[1]，经直肠超声（Transrectal Ultrasonic，TRUS）对直肠癌分期的准确性较高，已成为直肠癌术前分期常用的方法。目前，经直肠超声主要有端扫式和双平面两种探头，均因扫查范围较小，而使得切面显示的完整性和病灶定位的准确性受到一定的限制。本研究采用360°环阵探头经直肠腔内超声，对直肠癌侵润范围及淋巴结转移情况进行评价，并评估其在直肠癌术前TN分期中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2011年1月～2014年6月于我院进行手术治疗的直肠癌患者60例，其中男38例，女22例，年龄41～70岁，平均（51.32±2.5）岁。患者均行环阵探头经直肠腔内超声检查，检查后一周内均行手术治疗，通过对手术切除组织进行病理诊断，明确病理TN分期。

1.2 检查方法

采用Hitachi AVIUS彩色多普勒超声诊断仪，具有环阵探头（EUP-R54-19），频率5～10 MHz，能够进行经直肠腔内360°环形超声检查。检查时，患者取左侧卧位，双手抱膝暴露肛门。将探头外涂少量耦合剂，套上乳胶套，嘱患者深呼吸，将探头缓慢插入肛门，从三通管注入约50～100 mL水，观察肠壁层次、肿瘤位置、肿瘤组织对周围组织的浸润情况及周围淋巴结等。

1.3 诊断标准

腔内超声分期：UT1：肿瘤局限于黏膜及黏膜下层内；UT2：肿瘤浸润肌层但未突破浆膜层；UT3：肿瘤累及全层并浸润到直肠周围软组织（纤维脂肪组织）；UT4：肿瘤浸润邻近器官（阴道、前列腺等）。将肠周围类圆形低回声结节诊断为转移性淋巴结。

术后病理分期：根据外科手术所见及标本的病理诊断进行病理分期，与超声分期相对应，分为PT1、PT2、PT3、PT4期。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0.统计软件包进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 直肠癌直肠腔内超声声像图表现

60例直肠癌患者中，54例表现为直肠内实性肿块或局部直肠壁明显增厚，内部回声减低，局部肠壁层次连续性中断或隆起，病变边界不清晰，形状不规则，肿块内血流较丰富。侵及邻近脏器时，表现为病灶与脏器界限不清，无明显分界。其中，4例腺瘤恶变及2例息肉恶变表现为直肠腔内球形病变，界限较清晰，形状较规则，内呈中低回声或中等回声，血流走行较规则，可呈树枝状分布，局部肠壁层次连续性尚好。直肠癌患者的腔内超声声像图，见图1。

图1 术前诊断为UT2，术后诊断为PT2

2.2 腔内超声分期与术后病理分期结果对比

60例直肠癌患者中，45例经腔内超声检查获得准确分期，分期准确率为75%。其中，UTl、UT2、UT3、UT4的准确率分别为84.6%（11/13）、70.6%（12/17）、70.0%（14/20）、80%（8/10）。腔内超声分期与术后病理分期结果对比，见表1。15例错误分期中，6例PT3期被过低分期为UT1期，5例PT2期被过度分期为UT3期，2例PT1期被过度分期为UT2期，2例PT4期被过低分期为UT3期。腔内超声在直肠癌术前分期诊断中的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值，见表2。

表1 60例直肠癌患者的腔内超声分期与术后病理分期结果对比

表2 腔内超声在直肠癌术前分期诊断中的敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值（%）

2.3 直肠癌淋巴结转移的声像图表现和病理结果

直肠癌淋巴结转移的声像图表现：呈球形或椭球形，边界较清，形状较规则，皮髓质正常结构消失，呈低回声，回声不均，少数可见点状钙化灶（图2）。

图2 术前考虑为淋巴结转移，术后证实为转移淋巴结。

本研究将未显示或最大直径＜5 mm者考虑为无淋巴结转移，将最大直径＞5 mm者考虑为淋巴结转移。本次研究中，病理证实27例淋巴结转移（LN+），腔内超声正确诊断20例，漏诊7例；病理证实33例无淋巴结转移（LN_），腔内超声正确诊断25例，8例误诊为淋巴结转移，为假阳性。60例直肠癌患者淋巴结转移的超声和病理诊断结果，见表3。腔内超声对直肠癌淋巴结转移的诊断敏感性、特异性及准确性分别为74%（20/27）、76%（25/33）及75%（45/60），阳性预测值为71.4%，阴性预测值21.8%。

表3 60例直肠癌患者淋巴结转移的超声和病理诊断结果

3 讨论

直肠癌的准确分期对是否需要手术以及是否需要辅助治疗非常重要，术前分期的目的在于尽可能准确评估直肠壁的浸润深度（T分期）以及直肠系膜的淋巴结有无转移（N分期）[2-3]。目前，普遍认为TRUS是直肠癌分期最准确的方法，本研究采用360°环阵探头克服了传统端扫式和双平面这两种探头观察角度受限的问题，使操作更简便，扫查视野更大，肠壁层次结构显示更加清晰，能获取完整的直肠短轴切面图像，可对直肠癌的深度和方位进行明确定位、对肿瘤侵及范围及淋巴结转移情况进行观察判断，为直肠癌术前TN分期提供依据。

本组中有6例PT3期被过低分期为UT1期，5例PT2期被过度分期为UT3期，共计11例，占73%（11/15），误判率最高。分析其主要原因是肿瘤周围炎性细胞浸润及结缔组织增生形成的低回声带与肿瘤浸润难以鉴别，导致过度或过低分期，其他如肿瘤深处未受累层的粘连改变、血管过密等亦是造成肿瘤突破肠壁假象而导致误判的原因。本组中2例PT1期被过度分期为UT2期，分析其主要原因是病灶较大且呈球状向直肠腔内凸起，并且超声穿透力不足，肿瘤全貌难以显示清楚，导致对肿块实际侵及深度辨认困难。本组中2例PT4期被过低分期为UT3期，其中1例向后侵及骶骨，而1例经直肠超声检查未发现肿瘤侵及阴道的征象，术中证实为阴道的早期侵犯，分析其主要原因是经直肠超声扫查范围有限，不能清晰显示较远的浸润灶，无法明确判断是否侵及骨盆。

本研究发现，下段直肠癌分期准确性较中上段偏低，分别为下段71%（距离肛缘≤6 cm）、中段81%（距离肛缘6～10 cm）、上段86%（距离肛缘≥10 cm），但三者差异无统计学意义。通过本次研究发现，下段直肠癌分期准确性偏低的原因可能为：① 由于受到直肠生理曲度直肠壶腹的限制及肿瘤生长位置（特别是位于后壁）的影响，环阵探头与肿瘤不能垂直，影响对侵犯位置的判断[4-5]；②肛管上缘的正常直肠壁解剖层次较中上段直肠壁解剖层次欠清晰，而导致肿瘤分期准确性降低[6-7]；③ 其他原因：肠道残渣、痔疮导致肠道狭窄及肿瘤本身回声改变等引起超声伪像，影响了检查的准确性。

本组对淋巴结转移的诊断准确性为75%。本组中7例病理发现癌转移而经直肠超声检查未发现，分析原因可能为:① 扫查范围有限，经直肠超声仅能探及直肠周围的系膜淋巴结，而对高位肿瘤的肠周淋巴结及远处淋巴结无法显示；② 肿瘤较大且部分合并肠腔狭窄导致淋巴结显示困难；③ 经直肠超声尚无法辨认已出现微转移灶而形态未呈现典型改变的淋巴结。本组中8例超声显示异常淋巴结而病理未发现癌转移，有文献报道[8]，良性和恶性淋巴结在超声检查时难于区分，两者均可为低回声，所以炎性淋巴结与转移淋巴结的鉴别诊断还有待进一步研究。

利用经直肠超声可以对可疑病灶或可疑浸润部位以及直肠周围的系膜淋巴结进行超声引导下活检，从而提高诊断正确率。本研究采用360°环阵探头对直肠癌患者进行腔内超声检查，并对直肠癌进行术前TN分期，可为临床制定正确的治疗方案提供依据。但经直肠超声探查范围和深度尚有限，并受操作者熟练程度及肠腔条件的影响，对肠周转移淋巴结的检出仍存在一定局限性。

[1] 张艳玲．腔内超声应用于直肠癌术前分期的临床分析[J]．中外医疗,2009,28(18):94-95．

[2] 林礼务,叶真,薛恩生,等．直肠超声对直肠癌分期与淋巴结转移研究[J]．中华超声影像学杂志,1998,7(2):91-95．

[3] 于英蛟,王学梅,杨志伟,等．应用三维能量超声及超声造影对直肠癌术前分期的检测价值[J]．中国医疗设备,2011,26(6): 142-146．

[4] 王丽莎．局部晚期直肠癌新辅助治疗及其敏感性预测的研究进展[J]．中国癌症杂志,2010,20(12):946-950．

[5] 范秀萍,朱铁汉,朱强,等．对直肠内超声诊断用于直肠癌术前分期的探讨[J]．中国医学影像技术,2006,22(6):912-915．

[6] 俞颂革,江泉,宋安,等．直肠腔内高频彩超声像图表[J]．上海医学影像杂志,2002,11(4):268-270．

[7] 仲光熙,戴晴,姜玉新,等．直肠腔内超声在直肠癌术前分期的应用价值[J]．中国普外基础与临床杂志,2010,9(9):901-905．

[8] Puli SR,Reddy JB,Bechtold ML,et al．Accuracy of endoscopic ultrasound to diagnose nodal invasion by rectal cancers:a meta-analysis and systematic review[J]．Ann Surgoncol,2009, 15(5):1255-1265．

Effectiveness of Application of TRUS with Annular Array Probes in the Preoperative TN Staging of Rectal Carcinoma

ZENG Fu-qiang, ZOU Bin, HUANG Ze-ming; ZHAN De-rui, CHEN Hong-mei
Department of Ultrasound, The Affiliated Zhongshan Hospital, Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Zhongshan Guangdong 528400, China

目的 探讨360°环阵探头经直肠腔内超声在直肠癌术前TN分期中的应用价值。方法 采用360°环阵探头时60例直肠癌患者进行术前经直肠腔内超声检查，然后进行术前超声TN分期（UTN），并与手术病理分期（PTN）结果进行对照。结果 环阵探头经直肠腔内超声检查对直肠癌术前T分期的总准确率为75%（45／60），PT1、PT2、PT3、PT4各期的准确率分别为84.6% （11/13）、70.6%（12／17）、70.0%（14／20）、80%（8／10），对淋巴结转移的诊断敏感性、特异性及准确性分别为74%（20／27）、76%（25／33）及75%（45／60）。结论 采用环阵探头经直肠腔内超声检查可以比较准确地对直肠癌进行术前TN分期，是一种有效的术前诊断方法，对直肠癌患者手术方式的选择有指导意义。

直肠癌；经直肠超声；术前分期；环阵探头

Objective To investigate the value of TRUS (Transrectal Ultrasonography) with annular 360 array probes in the preoperative TN staging of rectal carcinoma. Methods Sixty cases of clinically-diagnosed rectal carcinoma were staged pre-operatively by TRUS with annular 360 array probes and compared with postoperative pathological staging respectively. Results The overall accuracy ratio of TRUS with annular array probes was 75% (45/60). The accuracy of TRUS for PT1, PT2, PT3 and PT4 tumors was 84.6% (11/13), 70.1% (12/17), 70.0% (14/20) and 80% (8/10) respectively. The sensitivity, specificity and accuracy of TRUS in lymph node metastasis were 74% (20/27), 76% (25/33) and 75% (45/60) respectively. Conclusion As an effective pre-operative diagnosis method, TRUS with annular array probes demonstrated its accuracy in preoperative staging of the rectal carcinoma, which offered important evidences for clinical diagnosis and treatment of the rectal carcinoma.

rectal carcinoma; transrectal ultrasonography; preoperative staging; annular array probes

R445.1；R735.37

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.016

1674-1633(2015)04-0055-03

2014-08-19

2014-11-12

作者邮箱：122048352@qq．com