内镜技术在消化道梗阻中的应用

蔡开琳



·综 述·

内镜技术在消化道梗阻中的应用

蔡开琳

内镜可以直接进入消化道，明确梗阻性质、解除梗阻状态，发挥其特有的微创与精准优势，内镜技术在消化道梗阻中可发挥诊断作用、引流作用，还可置入支架姑息治疗或术前辅助治疗以及解除狭窄问题。

内镜技术；消化道梗阻

消化道梗阻是常见的临床问题之一，其原因可以是机械性通过障碍，如肿瘤堵塞、肠管受压、肠管成角或扭曲以及炎症修复导致的肠管内径缩窄，也可以是胃肠道动力异常如各种原因导致的炎症性、麻痹性肠梗阻。无论什么原因引起，其外科干预策略不外乎以下方面：解除梗阻，恢复肠道通畅；引流肠道内容物，缓解症状。消化道梗阻大多需要手术治疗，因此一般由外科处理，但内镜技术自其出现之日起，即开始应用于消化道梗阻诊疗中并不断发展。内镜可以直接进入消化道，明确梗阻性质、解除梗阻状态，发挥其特有的微创与精准优势。外科手术与内镜技术有机结合，将大大提高消化道梗阻的治疗水平，本文就内镜技术在消化道梗阻中的应用进行综述如下。

一、内镜的诊断作用

内镜在消化道梗阻中的应用首先是梗阻病因的诊断，特别是鉴别肿瘤的定性诊断。消化道完全梗阻时，作为一项有创检查，内镜并不是诊断的首选，但内镜的直视能力、活检功能，可以在疑难病例中发挥重要作用。

CT检查疑粪石梗阻时，可以急诊内镜检查证实并处理。急诊肠镜应严格遵守“循腔进镜”原则，需要充盈肠管时可以选择注水注气相结合，以减少充气并冲洗视野。粪石梗阻多发生于年老体弱、长期卧床者，常见部位为降结肠乙状结肠交界处。一旦发现肠腔内大块干结粪块，可予以温生理盐水冲洗将其软化，并可经内镜活检孔道留置冲洗管术后灌洗、结合甘油灌肠剂等促使排出。病人恢复后需肠镜复查，排除肿瘤等其他疾病。

对腹部立位平片、腹部CT怀疑肠扭转、肠套叠、内疝的病例，有报道可通过肠镜下充气和拉伸动作得以解除。我们曾内镜下处理1例横结肠黏膜下肿瘤导致的肠套叠，经内镜整复恢复肠道通畅后，实施了择期手术。

胃部分切除残胃空肠吻合术病人可发生严重呕吐。除消化道造影外，胃镜检查也有一定的诊疗价值，可以直视下观察吻合口、输出袢输入袢开口情况。对于造影诊断胃瘫的病例，胃镜下可见吻合口通畅，经胃镜置入空肠营养管，保证充足肠内营养，病人大多在3个月以内恢复。部分病例存在输出袢成角，或者输出袢空肠黏膜翻入胃腔，形成活瓣影响胃排空，碘水造影可以表现为正常，置入空肠营养管维持肠内营养后也可好转，这种病例在临床并不少见。

二、内镜下的消化道引流术

梗阻后胃肠道内容物滞留、消化液进一步分泌以及体液渗漏，造成腔内压力增高，是消化道梗阻病情加重的一个重要的病理生理过程。去除胃肠道腔内液体潴留，同时清除肠腔内炎症因子和细菌、毒素后可以明显缓解肠梗阻的病情。对炎症性、麻痹性梗阻，引流胃肠道积存的液体同样是一种有效的治疗措施。

胃肠引流首选鼻胃管，但内镜下置入鼻空肠管，较之传统鼻胃管，能更有效地引流出肠液，当鼻胃管引流效果不佳时可以考虑[1]，利用超滑的亲水导丝，胃镜下可顺利快速置入空肠引流管。

内镜下胃造瘘术主要用于替代需要长期留置的鼻胃管，它的引流作用在肿瘤姑息治疗中也具有重要价值。腹部及妇科肿瘤晚期可发生广泛的腹腔转移，导致顽固的肠梗阻，对手术预期获益极低的病例，传统方法是长期留置鼻胃管引流，但会带来难以忍受的不适感，降低了病人的依从性，这种情况下，可选择姑息性胃造瘘减压术(palliative venting gastrostomy,PVG)。

胃镜下造口术置入的20F管道既可灌注营养，也可用于引流。但这根管道内口紧贴胃前壁，引流效果差，需要经造口管再置入引流管，使其头端位于低位，有利引流，避免胃液经造口旁外溢腐蚀皮肤，必要时还可经PEG管置入小肠引流管。肠梗阻症状得以明显改善后，部分病人还能间断恢复肠内流质营养。PVG较传统鼻胃管耐受性方面有很强的优势，病人的生活质量Visick评分优于长期鼻胃管的方法[2]。腹水曾是PVG的禁忌证，但我们发现，因为PEG管可以悬吊胃前壁至腹壁上，中等程度以下腹水不会导致PVG的失败。

结肠梗阻也可以选择三腔肠梗阻导管，通过内镜置入，使其头端越过狭窄进行冲洗引流，但引流通道较长而内径较细，容易被堵塞，引流效果欠满意，临床应用不多。

三、内镜下金属支架置入术

(一)姑息性应用

对于临床上不可切除的肿瘤，造口术是一种传统的解决方案。近年来，内镜下自膨式金属支架植入术在消化道肿瘤特别是上消化道例如食管、胃、十二指肠肿瘤导致的梗阻中得到广泛应用。手术后吻合口复发如食管吻合口、残胃空肠吻合口的复发肿瘤导致的梗阻，采用自膨式金属支架(self-expanding metallic stent,SEMS)姑息性治疗也有一定的优势[3-4]，在下消化道主要是结肠肿瘤梗阻病例的姑息性治疗中也得到较广泛应用。

内镜下支架置入术的技术关键在于安全地插入导丝越过狭窄部位，之后可以在导丝引导下，经内镜通道置入支架，或者更换成硬质导丝后，撤出内镜，沿内镜下留置的硬导丝插入支架并释放。

拟置入较大口径或者较大头端的支架时，需要退出内镜，在X线透视下，应用支架推送器沿导丝置入支架；偏小口径的支架可以直接经内镜释放，主要置于十二指肠、右半结肠等深处梗阻的治疗。

与肠造口相比，支架治疗创伤较小，短期内效果较好，病人生活质量相对较高。

(二)手术前辅助性应用

对于可切除的肿瘤，外科手术是治疗的关键。但急性梗阻可能严重影响到病人的手术耐受能力，特别是梗阻发生率较高的高龄病人。急诊手术被认为是预后较差的一项独立危险因素，其直接术后并发症发生率为15%～30%，而限期手术仅为1%～5%，死亡率为限期手术的2倍[4]。而Hartman手术及其随后的造瘘口还纳术的总体死亡率可达10%[5-6]。

随着肠道支架治疗技术的进步，支架辅助后再行手术成为一种备选方案。

19 93年Tejero等[7]报告了对2例结肠恶性肿瘤梗阻病人行金属支架置入解除梗阻后限期决定性手术的初步经验。之后，这种术前辅助得到更多应用，较严格的适应证为左半结肠可切除肿瘤导致的单个狭窄，且狭窄长度不超过10 cm。对于低位直肠癌由于支架置入后可发生明显的直肠刺激症状，病人不能耐受，不推荐使用；对于高位直肠肿瘤病人，置入的支架可能影响手术中直肠远端的离断，可在麻醉后先取出；右半结肠肿瘤所致的梗阻，多位于升结肠，不至于影响术后吻合，所以应用支架的报道不多[8]。

经过支架置入处理后，部分病例还可以通过腹腔镜下手术来完成肿瘤切除手术[9]。因此，当肿瘤位于右半结肠切除术范围，且通过影像学评估为可能经腹腔镜下切除的梗阻病例，我们也进行了支架治疗，病人梗阻解除1周后，实施了腹腔镜探查手术。我们发现，出现完全性肠梗阻而肿瘤深度未达到T4b的病例并不少见，采用这种方案处理的最远肿瘤位于盲肠，该病人合并肾功能不全，肠镜下置入支架越过回盲瓣，解除了小肠末端的梗阻，再经透析、控制血压等治疗后，安全实施了腹腔镜下右半结肠切除术。

与急诊手术相比，应用结肠支架解除肠梗阻后，将急诊开腹手术转为限期手术，降低了手术风险及造口概率，近期生活质量得以提高。目前已有较多回顾性病例分析以及小样本前瞻性对照研究报道，Amber等[10]对支架置入术辅助治疗进行了系统综述，Zhao等[11]对支架置入后手术与急诊手术比较的小样本前瞻性临床对照研究进行了Meta分析，这些统计分析发现，与急诊手术相比，支架置入后限期手术一期吻合率明显高于急诊手术，而总体并发症发生率、手术死亡率、造瘘口率、吻合口漏率、住院时间等均低或少于急诊手术，且在远期预后方面(5年生存率)无明显差异。

四、内镜辅助下狭窄扩张与切开术

内镜技术在消化道狭窄治疗中具有重要价值，炎症性狭窄包括手术后吻合口的狭窄，可通过内镜技术获得治愈。

内镜治疗消化道狭窄的最典型应用是贲门失弛缓症的经口内镜下肌层切开术(peroral endoscopical myotomy, POEM)。内镜下在狭窄上游5 cm切开食管黏膜，建立黏膜下隧道，到达狭窄部位后，切开环形肌，直到胃底，此时可以观察到贲门内径明显增大，退镜后夹闭黏膜切口，即可完成彻底性手术。术后病人可迅速恢复流质饮食，微创及快速康复优势大大超过包括腹腔镜手术在内的外科手段，且疗效亦不劣于外科手段。

对于常见于吻合口的良性环状狭窄，过去常采用内镜下扩张。近年来，吻合口狭窄特别是食管中下段与胃、肠吻合处发生的狭窄环，采用内镜下放射状切开的应用也渐增多[12]。相对于反复多次的球囊扩张术，狭窄环切开术降低了周围纤维化导致再狭窄的风险。应用圆形吻合器制作的吻合口，由于有金属钉的指引，狭窄环切开较安全。

低位直肠吻合口漏之后，容易出现吻合口狭窄。如果术后发生了吻合口裂开，上下端肠管较明显分离的病例，可能发生其他器官或组织嵌入吻合口内，内镜下切开需谨慎；愈合后吻合口处会有长段的致密瘢痕，内镜下扩张后需要长时间应用扩肛器扩张维持。

术后短期出现的结肠吻合口膜状狭窄，应用可回收的覆膜支架支撑也可达到较好的远期效果，但文献报道病例数极少[13]。我们应用直径2 cm支架治疗2例结肠吻合口狭窄，支架均于术后1个月内自行排出。2例随访均已超过1年，未出现狭窄症状。

五、内镜治疗的局限与风险

绞窄性肠梗阻的治疗原则为争取在肠坏死前解除梗阻，恢复肠管血液循环。当可疑有肠绞窄时，应积极手术治疗。梗阻状态下进行急诊内镜诊断治疗的风险明显高于普通胃肠镜检查，一方面病人可能处于危重的应激状态，对任何有创诊疗手段的耐受性大大降低。另外，未行清洁准备的胃肠道给内镜诊断及治疗也带来了较大困难。因此，需要更细致和充分的术前告知，病人有明确意愿的情况下，才能由有经验的医生来实施。

消化道梗阻时梗阻部位或其上游可自发穿孔，内镜检查充气或者扩张可增加这种风险。Van Halsema等[14]回顾性分析一组穿孔率为7.4%的多中心肠道支架置入术病例资料后发现，穿孔风险与支架设计，良性疾病狭窄，应用贝伐单抗相关，而术中狭窄扩张和同期化疗没有增加穿孔风险。但目前多数报道不建议置入支架后立即扩张。一旦发生穿孔，需要急诊外科干预，所以，检查前应做好手术预案。结肠支架置入术技术上成功后，仍有出现穿孔及腹膜炎的可能，应避免球囊扩张，待支架缓慢撑开狭窄。

内镜下支架置入术存在一些不利因素，包括技术上的并发症如不成功，支架移位、支架内肿瘤增殖致再狭窄、穿孔等。即使支架置入成功，仍有部分病例的梗阻不能快速缓解，即达不到临床成功，原因包括粪块堵塞、支架滑脱移位、穿孔等。

经内镜放置自膨式金属支架虽然其近期疗效具有显著优势，包括能提高肿瘤切除的淋巴结数目等，但因为支架安置后直接接触肿瘤，可能会促进肿瘤的扩散。目前，支架辅助治疗术对肿瘤治疗长远效果的利弊究竟如何，还没有大样本前瞻性对照研究结果。回顾性研究和小样本的前瞻性研究结论大多数认为，支架置入后再手术对结肠肿瘤手术的长远效果无明显影响。但Kuss等[15]收集了分别采用支架辅助治疗后手术与急诊手术方案来治疗结肠癌急性梗阻的两家医院的病例资料，回顾性分析发现，结肠支架治疗可能是远期预后相对不佳的一个预测因素。目前美国NCCN指南和我国结肠癌诊疗指南中，可切除结肠癌导致急性梗阻时，支架置入术是一种备选方案，可选择性用于部分病例。

六、内镜技术应用要合理选择病例

内镜应用于消化道梗阻，既有微创优势，但同时也有技术要求高，风险大的问题。要发挥其最佳效果，最关键的措施是选择合适病例。在消化道梗阻的诊疗中，内镜技术是一种可能非常有效但适用范围有限的辅助手段，一味地追求内镜治疗必然会导致病情延误，带来不必要的并发症。为保证病人安全，术前要有充分准备，包括对梗阻部位的充分的影像学检查评估，还要有充分的术前告知和必备的急诊手术预案。随着内镜技术的发展，内镜在肠梗阻治疗中的价值及地位将得以不断提高，合理地选择治疗方案，使病人得到最大的获益。

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Endoscopic intervention of digestive tract obstruction

Cai Kailin. Department of Gastrointestinal Surgery, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430022, China[Abstract] The endoscope can go into the digestive tract, and help to resolve the obstruction with the advantage of minimal invasion and precision. Endoscopic technique can provide accurate diagnosis. It also plays an important role in palliative treatment or preoperative adjuvant therapy via stent implantation, and stenosis alleviation. [Key words] Endoscopy; Digestive tract obstruction

中国国家卫生与计划生育委员会公益性行业科研专项资助(201402015)

430022 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院胃肠外科

蔡开琳，E-mail:caikailin@hust.edu.cn

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10.3969/j.issn.1003-5591.2015.03.019

2015-04-16)