腹腔镜直肠癌外科手术的质量控制

黄进堂，王少勇，张忠民

(贵州省人民医院，贵州 贵阳，550002)

结直肠癌发病率在全世界范围内呈上升趋势，在我国其发病率及病死率已跃居世界第3 位［1］，局部地区如上海2012年结直肠癌发病率远远超过世界发病率最高的国家澳大利亚和新西兰［2-5］。而我国结直肠癌发病的主要特点是直肠癌所占比例高，约60%，中低位直肠癌占60%～75%［6］。手术治疗仍然是直肠癌的主要治疗手段，而腹腔镜显著的微创优势使腹腔镜直肠癌手术成为绝大多数学者首选的手术方式，但我们不能为了手术而追求微创，患者的长期生存及较高的生活质量才是我们需要密切关注的焦点，肿瘤的根治效果及疗效又与手术技术密切相关［7］，所以腹腔镜手术的规范化操作须进一步提高，其广泛推广非常重要。本文旨在强调腹腔镜直肠癌外科手术治疗的质量控制，主要从以下几个方面分别阐述。

1 医疗机构开展腹腔镜技术应具备的条件

随着我国腹腔镜技术的日趋成熟及学习曲线的缩短，各级医院均能娴熟地操作腹腔镜直肠癌手术，但部分医疗机构在硬件、软件等设施上并未达到腹腔镜技术所具备的条件，从而导致腹腔镜直肠癌外科手术治疗达不到预期目的。为加强内镜诊疗技术临床应用管理，规范内镜诊疗技术临床应用行为，促进内镜诊疗适宜技术的普及与推广，保障医疗质量和医疗安全，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-01-08(国卫办医发)〔2013〕44 号文件颁布了《普外内镜诊疗技术管理规范》，对各级医疗机构及人员资质、硬件、床位、辅助科室和配套设备等做了具体规定，为进一步开展腹腔镜直肠癌外科手术为目标的临床研究和建立技术规范与准入奠定了基础［8］;同时2009年国家卫计委(原国家卫生部)医疗服务标准专业委员会业已制定《结直肠癌诊断和治疗标准》，其中纳入了腹腔镜结肠直肠癌手术作为治疗的标准方案之一，并作了规范与指导，对腹腔镜胃肠手术规范化的推广具有指导意义［7］，各医疗机构应按此规范严格执行，而并非随意开展此项技术。

2 严格的手术指征

我国直肠癌手术临床实践均以美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南为准则，虽然NCCN 指南明确指出“除非进行临床试验，不推荐采用腹腔镜手术”，但现有的临床研究表明，腹腔镜结直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到证实，在全世界也得到较为广泛的开展，虽然腹腔镜直肠癌手术与传统开腹手术有类似的手术适应证，包括各个部分的直肠恶性肿瘤，但也有其手术禁忌证，如:(1)肿瘤直径大于6 cm 和(或)与周围组织广泛浸润;腹腔严重粘连、重度肥胖、急性梗阻、穿孔等直肠癌急症手术和心肺功能不良为相对手术禁忌证。(2)全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正或改善;有严重心、肺、肝、肾疾患而不能耐受手术［9］。应严格掌握腹腔镜直肠癌手术指征，切不可为了追求微创，或所谓的“练手”而不加选择地进行腹腔镜手术，那样只会给患者或者手术团队带来严重的后果。

3 腹腔镜直肠癌外科手术的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则

TME 手术原则在腹腔镜直肠癌根治术中的运用，大大降低了直肠癌局部复发率，NCCN 指南也对TME 原则有明确的规定。在行腹腔镜直肠癌手术时应充分利用腹腔镜技术视野大、解剖清晰、清扫精准等微创优势，在骶前间隙中进行锐性分离，以保证盆腔筋膜脏层的完整切除，锐性切除直肠系膜不得少于5 cm 或全直肠系膜切除，切除远段肠管至少距肿瘤2 cm。

虽然TME 是腹腔镜直肠癌外科手术质量控制的重要标准之一，但长期以来由于手术损伤血管和神经所导致的术中出血、术后性功能和排尿功能障碍一直困扰着外科医生。Heald 等［10］提出直肠系膜在直肠前方融合于Denonvillier 筋膜，TME 的切除平面应该在Denonvillier 筋膜的前方，在此“平面”内分离不但能达到肿瘤根治的目的，降低肿瘤局部复发率，还能最大程度地减少手术并发症的发生率，但这一结论与相关的研究［11-14］存在较大的分歧，认为直肠固有筋膜与周围的筋膜层次复杂，TME 的切除平面应该在Denonvillier筋膜的后方，在直肠固有筋膜与Denonvillier 筋膜之间，此层次可以更好地保留自主神经功能。腹腔镜直肠癌手术中保证直肠系膜的完整性是质量控制的重要指标。

4 强调环周切缘(circumferential resection margin，CRM)检测的重要性

早在1986年Quirk 等就提出CRM 阴性的患者其术后复发率较低，这一观点已为国内外大多数学者认可，同时NCCN指南明确指出CRM 检测的重要性。NCCN 指南将CRM 阳性定义为肿瘤组织距手术切缘的距离≤1 mm，这里的肿瘤组织既包括转移淋巴结中的肿瘤，也包括肿瘤的直接浸润。CRM阳性是直肠癌预后的关键因子，也是接受新辅助化疗患者肿瘤局部复发的强预测因子。CRM 检测的重要性不言而喻，但需要强调的是，在病理报告中不要描述为CRM 阳性，而最好描述肿瘤组织距手术切缘的距离，以避免在中国如此紧张的医疗环境中增加不必要的医疗纠纷。

5 正确认识中转开腹

相对于传统开腹直肠癌手术，腹腔镜的优势已被广大学者所接受，在各级医院也曾兴起腹腔镜手术学习的浪潮，无疑在早期大多数医生只注重手术操作的训练，而忽略了肿瘤根治的原则，急于求成，认为只要腹腔镜操作能完成就是一次成功的手术，这必然违背了开展腹腔镜手术的初衷。腹腔镜手术中转开腹只是手术方式由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败，能在发生严重并发症被迫中转之前及时、果断地掌握时机主动中转，恰恰是一名腹腔镜外科医师成熟的标志。

6 肠造口的管理

随着直肠癌手术技术的改进，以及腹腔镜技术的广泛运用，甚至机器人手术的引进，使得保留肛门的直肠癌手术也越来越多，但是由于国人卫生保健意识的相对落后，许多直肠癌患者就诊时已属中晚期，或有肠梗阻表现，Miles 术或Hartmann 术仍然是低位直肠癌的标准术式，而其中的一个重要组成部分就是结肠造口。肠造口术虽然挽救了患者的生命，但其是一种违反生理的残疾或畸形，甚至术后并发症等原因，使肠造口患者在社会、心理、生理上都承受着巨大的压力，生活质量受到很大的影响。在追求高质量生活的今天，加强对肠造口的管理无疑成为我们医务工作者的重点工作。一个良好的造口加完善的康复治疗，使造口无异味、并发症少、便于护理，造口者便可享有和正常人一样的生活［15］。本团队认为，肠造口的管理工作主要应从肠造口的制作及肠造口的护理两方面进行管理。

6.1 肠造口的制作 在手术前应由术者及造口治疗师共同选定造口位置，应让患者处于平卧位、半卧位、坐位、站立位、蹲位等不同的体位时均能看清楚造口位置，切不可在麻醉后平卧于手术床上或开始行肠造口时才决定造口位置，同时应选择在健康、平整的皮肤处，切忌选择在骨性凸起处及患者系腰带的位置。而对于肠造口的手术操作技巧，国内学者可谓达成共识，在此不再赘述。但需深知，一个良好的肠造口将直接关系到患者生活质量的高低，再好的造口治疗师也无法弥补一个失败的肠造口。

6.2 肠造口的护理 我国造口治疗师与造口患者需要量之间存在着巨大的差距，特别是基层医院医疗资源的匮乏，使得大多数造口患者得不到最优质的服务。应充分发挥中国造口协会的作用，加强各级医疗机构之间的沟通与协作，加强国际间的交流等，同时可建立肠造口患者延续性护理模式。本团队有国际资质造口师1 名，已开设伤口、造口门诊，并准备着手进入社区服务，尽量帮助造口患者恢复正常人的生活。

7 腹腔镜手术团队的建设

腹腔镜直肠癌根治手术由于失去了手的触觉和开腹手术时拉钩的暴露，而且是在一个狭小的空间和局限的视野内进行操作，如果没有手术团队的密切配合，特别是对低位直肠癌患者的操作，要想顺利的完成手术极为困难。

在手术团队中主刀医师主导手术的方向及进程，起着核心作用，除了要有开腹直肠癌手术娴熟的操作经验，更要有腹腔镜精准的操作技巧，对局部解剖必须做到了然于心，才能在失去开腹手术直接暴露的情况下，在有限的狭小空间中找到正确的手术入路，准确的解剖层面。第一助手必须对手术步骤、解剖层次非常熟悉，且要充分了解主刀医师的手术技巧、习惯及想法，才能在手术中与主刀达成最有效的配合。而扶镜手是手术组的眼睛，术野是否暴露良好，图像是否清晰，均取决于扶镜手［16］，其也是决定手术流程是否顺畅的主要因素之一。本医疗团队认为，腹腔镜直肠癌手术团队成员应该尽量固定，只有这样才能在长期的合作中形成一种默契，而这种默契才是顺利完成腹腔镜直肠癌根治术的关键。

8 教学培训的规范化

随着腹腔镜技术的普及，在全国各级医院均能开展腹腔镜直肠癌根治术，且在引进机器人手术后，我国的微创手术无论是在硬件设施，还是在软件建设上都上了新台阶。但是，就当前形势，我国的腹腔镜直肠癌外科发展还很不平衡，特别是在基层医院。因此，在全国范围内开展腹腔镜胃肠道肿瘤的规范化教学培训及考核体系的建立显得尤为重要［17］。虽然中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组组织撰写了《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》，从技术上规范了手术，也在全国建立了数十个腹腔镜手术培训基地，但是要使每一位腹腔镜外科医生都能受益于此，还有大量的工作要做，如进一步建立规范统一的培训体系，科学、高效的数据管理，有效的国际交流与合作等。

总之，腹腔镜直肠癌手术不是纯为追求微创，重点是要保证肿瘤的根治，延长患者的生命，改善患者的生活质量，手术质量才是关键。相信在医务工作者的共同努力下，腹腔镜直肠癌手术质量控制标准及技术操作规范进一步完善，评价体系进一步建立，将使更多的直肠癌患者及医生受益。

［1］Siegel R，Desantis C，Jemal A.Colorectal cancer statistics，2014［J］.CA Cancer J Clin，2014，64(2):104-117.

［2］李泓澜，高玉堂，郑莹，等.上海市区居民1973-2005年结直肠癌发病趋势分析［J］. 中华预防医学杂志，2009，43(10):875-879.

［3］杨祺，顾治华，刘春敏，等.上海市徐汇区2001-2011年结直肠癌发病率分析［J］.中华全科医师杂志，2013，12(3):181-184.

［4］许慧琳，周洁，赵立昀，等.上海市闵行区2002～2011年大肠癌发病与死亡分析［J］.中国肿瘤，2014，23(1):15-18.

［5］周总光，王存.提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考［J］.中国实用外科杂志，2014，34(9):802-803.

［6］汪建平，陈孝平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:406.

［7］郑民华.腹腔镜胃肠肿瘤手术发展之20年及展望［J］.外科理论与实践，2009，14(6):583-585.

［8］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.国家卫生计生委办公厅关于印发《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》和普通外科等10 个专业内镜诊疗技术管理规范的通知［EB/OL］. http://www. moh. gov. cn/yzygj/s3585/201401/fd7c01acb8b9465fa83abdeca4aed68a.shtml，2014-01-08.

［9］中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008 版)［S］.中华胃肠外科杂志，2009，12(3):310-312.

［10］Heald RJ，Moran BJ，Brown G，et al.Optimal total mesorectal excision for rectal cancer is by dissection in front of Denonvilliers＇fascia［J］.Br J Surg，2004，91(1):121-123.

［11］Lindsey I，Warren BF，Mortensen NJ.Denonvilliers＇fascia lies anterior to the fascia propria and rectal dissection plane in total mesorectal excision［J］.Dis Colon Rectum，2005，48(1):37-42.

［12］Kinugasa Y，Murakami G，Suzuki D，et al.Histological identification of fascial structures posterolateral to the rectum［J］.Br J Surg，2007，94(5):620-626.

［13］林谋斌，金志明，尹路，等.从盆腔筋膜的外科解剖来理解直肠全系膜切除术的层次［J］. 中华胃肠外科杂志，2008，11(4):308-311.

［14］王世栋，邓雪飞，韩卉，等.直肠全系膜切除术中安全平面的解剖学观察［J］.中华胃肠外科杂志，2011，14(1):44-47.

［15］Duchesne JC，Wang YZ，Weintraub SL，et al. Stoma complications:a multivariate analysis［J］. Am Surg，2002，68(11):961-966.

［16］钱峻，汤黎明，朱杰，等.腹腔镜胃癌根治手术中的团队配合［J］.中国微创外科杂志，2009，9(9):781-783.

［17］胡彦锋，牟延裕.腹腔镜胃癌外科的手术质量控制［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16(10):947-949.