老年人胆总管结石的微创治疗策略选择及临床应用分析(附508例报告)

马振南，刘 源，宋久玲，郭 航，张 湉

(中国医科大学附属盛京医院，辽宁 沈阳，110022)

胆石症是临床上良性疾病中的常见病、多发病，15%～18%的胆总管结石合并胆囊结石［1］，而老年人是此病的特殊人群。随着社会发展，人们饮食习惯及生活方式的改变，60 岁以上老年人口逐年增加，胆石症的发病率呈明显增高趋势。加上老年患者身体各器官生理功能逐渐衰退、免疫力低下，常合并呼吸、循环、消化系统等疾病，发病时症状不典型，病情变化复杂，死亡率较高。为使老年胆石症患者得到安全、有效的治疗，因此选择有效的治疗方式一直是临床外科医生热衷探索的问题。近年，在肝胆外科领域，随着以腹腔镜为代表的微创技术的不断发展与成熟，与传统治疗相比老年胆石症的微创治疗理念逐渐得到临床医师的认同，并在临床上取得了满意效果。2006年1月至2015年1月我科采用微创外科技术治疗的老年胆石症患者508 例，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组胆总管结石患者508 例，男235 例，女273 例，合并胆囊结石308 例，60～85 岁，平均(73.2 ±6.3)岁，胆总管结石0.5～2.6 cm，合并内科及其他系统疾病95例;单纯胆总管结石200 例，60～87 岁，平均(72.5 ±7.2)岁，胆总管结石0.5～2.8 cm，合并内科及其他系统疾病140例。胆总管结石患者均经B 超、CT 或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)确认合并或不合并胆囊结石、无肝内胆管结石，病史2 d～30年。其中17 例胆囊颈部嵌顿结石，10 例Mirizzi 综合征，21 例急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)，16 例胆源性胰腺炎(轻型)，13 例胆道术后，15例有腹部手术史。

1.2 临床表现 腹痛203 例，发热195 例，黄疸或一过性黄疸史163 例，恶心、呕吐215 例，典型Charcot 三联征150 例，无症状81 例。肝功能异常256 例，血常规检查白细胞升高223 例，减低45 例，肾功能异常72 例。

1.3 并存疾病 合并内科及其他系统疾病患者235 例。其中高血压病201 例，糖尿病198 例，呼吸系统疾病(包括支气管炎、肺气肿、肺部感染)153 例，心血管系统疾病101 例，36例合并低蛋白血症，贫血26 例，肝硬化9 例，水电解质酸碱平衡紊乱11 例，陈旧性脑梗死56 例，合并两种或以上并存疾病者126 例。

1.4 术前准备 患者均行超声、MRCP 或CT 等检查明确诊断，常规完善心电图、心脏彩超、X 线胸片(必要行CT)及化验等检查，常规手术风险评估分级，并除外不能耐受全麻、怀疑恶性肿瘤等患者。由于结石嵌顿引起的急性起病、生命体征不平稳者，先行内镜或介入干预治疗，同时禁饮食、抗炎、补液等对症治疗。身体情况差的患者予以氨基酸、脂肪乳、蛋白及输血等改善营养状态，维持水、电解质及酸碱平衡。合并内科系统疾病患者，请专科医师协助诊治，合并高血压病者，血压控制在150/95 mmHg 以下;合并糖尿病者，控制空腹血糖在8～10 mmol/L;心功能异常者，给予相应改善心功能治疗;合并呼吸系统疾病患者，行呼吸功能锻炼，予以雾化、扩张气管药物等治疗改善肺功能;对于肝肾功、血象异常及胆源性胰腺炎等予以对症治疗，改善病情。术前30 min预防性应用抗生素、镇静药，常规留置尿管及胃管等准备。

1.5 手术方法 手术均由同组高年资医师完成，根据患者的个体化病情决定治疗方案。首先对于AOSC、化脓性胆囊炎及急性结石梗阻性胆囊炎等急重患者，无绝对禁忌证先急诊行内镜或介入解除梗阻，如:内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)/内镜十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，同时留置内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD);经皮经肝胆囊穿刺引流术(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)等，病情好转后进一步治疗。其次，合并胆囊结石胆囊炎患者，如内镜下胆总管结石取石成功，则行常规三孔法腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC);反之根据术前影像学检查提示胆管扩张(胆总管直径＞8 mm)的胆管结石(结石直径≥12 mm)患者，首选四孔法腹腔镜联合胆道镜LCBDE +LC，根据术中情况决定胆总管一期缝合或留置T 管;对于胆总管直径≤8 mm、有上腹部手术史的患者，首选EST/EPBD 同时留置ENBD，2～3 d 后行LC，如未成功则行腹腔镜胆总管探查取石、胆囊切除术。单纯胆总管结石患者，首选内镜下行EST/EPBD，留置ENBD，复杂结石可同时行碎石、取石治疗，如内镜下未取净或未取出胆总管结石，则行LCBDE，同时探查胆囊明显异常者一并行LC，根据术中情况行胆总管一期缝合或留置T管。术中由于粘连重导致解剖不清、难以控制的出血及上腹部手术史等患者，为避免医源性胆道损伤甚至更严重的后果，及时中转常规手术治疗。根据术中情况部分患者术后于温氏孔处放置引流管，术后患者腹腔引流管及T 管顺利拔除。

2 结 果

合并胆囊结石患者308 例，86 例采用EST/EPBD+LC(42 例EPBD +LC)，188 例行LCBDE +LC，16 例行PTGD+LCBDE +LC。其中胆总管一期缝合88 例，留置T 管116 例，治愈率为94. 16%。中转开腹18 例，并发症发生率6.82%，包括:胆漏9例(2.9%)、出血3 例(1.00%)、切口感染3 例、肺部感染4 例、心率失常2 例。术后转入ICU 患者3例，总住院时间为7～15 d，住院费用1.7～4.3 万。单纯胆总管结石患者200 例，172 例行EST/EPBD，10 例行LCBDE，9 例行LCBDE +LC。其中胆总管一期缝合10 例，留置T 管9 例，治愈率为95.50%，中转开腹9 例。并发症发生率6.00%，包括:胆漏2例(1.00%)、出血5 例(2.5%)、切口感染1 例、肺部感染3 例、心率失常1 例。总住院时间5～11 d，住院费用1.2～2.7 万。转入ICU 及并发症患者均治愈出院，无死亡病例。出院前复查未见残余结石，随访0.5～7年，平均(3.6 ±2.6)年，15 例胆管结石复发再次治疗。

3 讨 论

3.1 老年胆石病的临床特点 根据相关报道及本研究，老年胆石症患者有其自身特点［2-5］:(1)老年患者机体反应能力差、病史复杂，临床症状与病情严重程度往往不相符，容易误诊、延误治疗导致严重后果;(2)老年人腹壁肌肉弹性较差且薄弱松弛，神经反射敏感性低，即使胆囊坏疽穿孔，急腹症体征也不典型;(3)老年人常伴有动脉硬化，炎症刺激易引起血管栓塞，导致胆囊供血不足，加上结石梗阻等因素，易发生化脓性胆管炎、胆囊坏死穿孔致胆汁性腹膜炎等，易致中毒性休克、多脏器功能衰竭。本研究有16 例患者胆囊化脓、坏疽，6 例出现休克症状;(4)合并症多，特别是心脑血管和呼吸系统疾病，可加重原发病，导致术后并发症发生率升高，严重影响患者预后。本研究中235 例患者有合并症，其中高血压病201 例，糖尿病198 例，呼吸系统疾病(包括支气管炎、肺气肿、肺部感染)153 例，心血管系统疾病101 例，126 例合并2 种或以上疾病等。致使患者耐受手术能力明显降低，手术风险提高，术后并发症发生率高。

3.2 手术方法 近年，随着内镜、腹腔镜及介入等微创技术的产生与发展，出现了多种胆总管结石的微创治疗术式:(1)LC+LCBDE;(2)PTGD+LCBDE+LC;(3)EST/EPBD + LC;(4)EST/EPBD 等。传统开腹手术是其他治疗方式的基础，不能忽略其存在的意义，但与传统治疗相比，微创治疗具有创伤小、康复快、住院时间短、尤其并发症少等优点。

LCBDE+LC 治疗胆总管结石合并胆囊结石是近年国内外学者广泛推荐的术式［6］。本研究采取的方法有:(1)腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查取石、T 管引流术;(2)腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胆道镜探查取石、Ⅰ期缝合术;(3)胆囊病变较重时先行PTGD，后续联合方法(1)或(2)，应用此方法16 例。根据相关报道及治疗经验，其优点有［7-9］:(1)在一次微创治疗中，同时解决两处结石，住院时间短，费用低，术后并发症少，康复快等;(2)胆道镜的应用避免了盲目探查胆管取石导致的胆道出血、穿孔及十二指肠损伤等并发症;(3)可将术前未明确的阴性结石一并取出，明显降低残石率，同时可发现其他潜在病变等;(4)同时保留了Oddi 括约肌的生理功能，避免了术后胆汁动力学改变、胆道逆行感染及结石复发的因素等;(5)PTGD 操作简单、并发症少，应用于急性中重度胆囊炎患者，可有效降低胆囊压力，扭转急性胆囊炎的进展，为后续微创治疗创造时机;(6)胆总管探查后的一期缝合，不仅缩短了手术时间、住院时间等，而且提高了患者生活质量，避免了留置T 管所带来的问题;(7)对于胆管壁水肿、炎症较重、内壁挂有许多絮状物及胆总管下端通畅不确切者，留置T 管可行胆道减压，减少胆漏、狭窄的发生，也为术后残余结石的处理提供理想通道，避免再次手术治疗。本研究采用LCBDE + LC 188 例;PTGD+LCBDE+LC 16 例;其中胆总管一期缝合88 例，留置T 管116 例，术后除个别病情较严重的患者外，均恢复顺利，微创治疗可达到良好效果。

腹腔镜联合十二指肠镜治疗胆总管结石合并胆囊结石需要分期进行，目前临床上有3 种方式:(1)EST/EPBD + LC;(2)LC + EST/EPBD;(3)LC +EST/EPBD 同时进行。根据经验优先推荐先行EPBD/EST 取石，同时留置ENBD，与其他方法相比，其优越性为:(1)先行EST/ENBD，尤其重症胆管炎患者，可降低胆道压力，改善病情及缓解基础疾病等，同时可明确胆囊管与胆总管的解剖关系，指导后续腹腔镜治疗;(2)先行EST/EPBD 可初步了解胆总管结石大小、数量等情况，如内镜下取石成功，后期单纯行LC，既降低手术风险又避免了胆道探查;(3)＜1.2 cm 结石可行EPBD［10］，虽然轻型胰腺炎发生率较高，但保守治疗均可治愈，同时避免了破坏Oddi 括约肌的功能，部分病例可为首选治疗方法;(4)内镜取石失败同时留置ENBD 可为腹腔镜胆总管探查提供标记，为胆总管一期缝合提供保障，降低术后胆漏的发生率。本研究86 例采用EST/EPBD+LC，例数较少，其中42 例采用EPBD +LC，占48.84%，保留Oddi 括约肌的功能，对于结石小的病例值得采用，实现经人体自然孔道的微创治疗手段。

单纯胆总管结石患者，首选的微创方式是EST/EPBD 取石;其次是LCBDE。内镜下治疗胆总管结石具有许多优势，尤其内镜技术娴熟的诊治中心，患者身体允许的情况下，一些多发、直径较大的复杂结石可以同时碎石、取石，可以避免胆总管切开、缝合，体现了微创的治疗目的，另外胆管良性狭窄及不能手术的梗阻性黄疸患者可同时行扩张或支架治疗。而内镜治疗失败者行腹腔镜治疗，与直接行腹腔镜治疗相比也有许多优势，前文已阐述。单纯胆总管结石102 例采取EST，70 例行EPBD，同时保留Oddi括约肌的功能。10 例行LCBDE，9 例行LCBDE +LC;其中胆总管一期缝合10 例，留置T 管9 例。

3.3 微创治疗的序贯选择

3.3.1 合并胆囊结石 (1)对于化脓性胆囊炎、急性结石梗阻性胆囊炎等急重患者，无绝对禁忌证先急诊PTGD;重症胆管炎患者，行EST/EPBD，留置ENBD，解除胆道梗阻，病情好转后进一步治疗;(2)病情平稳(胆总管直径＞8 mm)的胆管结石(尤其直径＞12 mm)、内镜取石未成功及胆囊穿刺者，首选LC、胆道镜胆总管探查取石术，满足术中胆道镜证实取尽结石，胆总管下端通畅两大原则的前提下，可行胆总管一期缝合，否则留置T 管，术后常规放置腹腔引流管以防术后胆漏、出血等;(3)我们开展微创治疗初期，采用较容易的方法，多先行内镜取石，随后行LC。但现在随着腹腔镜学习曲线成熟及技术的不断提高，不再采用LC 术前常规联合十二指肠镜治疗方法，除外如下几种情况:①有上腹部手术史、胆总管直径≤8 mm 的胆管结石(尤其直径小于10 mm)，采用EPBD，部分患者可保留Oddi 括约肌的功能;②对于胆总管嵌顿结石致AOSC 或肝功严重受损的梗阻性黄疸患者，首先内镜下ENBD 引流，起到内引流解除梗阻、减黄作用，待病情稳定后再行EST/EPBD 取石+LC 或LCBDE +LC。另外ENBD留置利于胆总管探查后一期缝合，起到支撑、引流作用，降低术后并发症的发生;(4)目前我们将LC +LCBDE 做为治疗胆囊结石合并胆总管结石的首选方式，而EST/EPBD + LC 作为少数患者的治疗方式。各有利弊，不能相互替代，尤其老年患者应依据具体情况，选择适合的微创治疗方式。

3.3.2 未合并胆囊结石 (1)首选方式是十二指肠镜下行EST/EPBD 取石，成功率较高。尤其急性重症胆管炎、胆道术后及上腹部手术史的患者。胆总管结石小于1.2 cm，可行EPBD 取石，可避免破坏Oddi 括约肌的生理功能，不足之处是术后轻型胰腺炎、出血等并发症较高，但及时对症治疗后均可治愈，对于多发、直径较大的复杂结石可碎石、取石治疗，避免了胆总管探查。(2)如内镜取石失败则行LCBDE，术中探查胆囊功能明显异常，可同时行LC，避免二次手术切除胆囊的可能，根据术中情况行胆总管一期缝合或留置T 管。在微创治疗过程中，必须保证患者的安全，必要时立即中转常规治疗。

3.4 治疗体会 (1)老年患者合并症多，术前治疗改善病情，并请专科医师协助治疗，以降低手术风险;(2)由于内镜、介入技术的发展与提高，对于急性重症胆石症的患者可干预治疗，避免了急诊手术，大大降低了死亡率及并发症发生率;(3)老年患者气体弥散能力差，气腹压力避免过高，手术短时间内完成，预防CO2潴留导致高碳酸血症及术后呼吸衰竭等;(4)腹部有手术史的患者，Trocar 的位置视情况定，胆道探查时，剑突下穿刺点我们选用加长的一次性Trocar，胆道镜可沿穿刺器斜面直达胆总管切开处，方便快捷，缩短取石时间;(5)胆总管探查前先夹闭胆囊管，夹闭前用分离钳由胆囊管近端向远端挤压，防止胆囊结石掉入胆总管内，夹毕后先不断胆囊管，便于在胆道探查时起牵引作用;(6)胆囊水肿、张力高、炎症较重时，先行胆囊底部减压，用钝锐结合的方法分离Calot 三角，充分暴露胆囊前、后三角，确定胆囊管、胆囊动脉位置，避免过度牵拉胆囊管，否则可导致胆囊管与肝总管成角改变，是损伤胆道的关键之一;(7)由于胆囊化脓、坏疽等导致胆囊床粘连重、解剖不清，剥离时避免进入肝组织，遵循“宁伤胆、不伤肝”的原则［11］，胆囊床残留的部分胆囊壁组织、黏膜予以电凝破坏;(8)对于胆总管的一期缝合或留置T 管必须严格把握适应证与禁忌证;(9)优先考虑保留Oddi 括约肌的解剖功能，随访发现复发胆管结石患者多数切开了Oddi 括约肌;(10)术后加强护理，预防坠积性肺炎、深静脉血栓等，注意血生化变化及营养支持，早期下床活动。

总之，对于60 岁以上的高龄胆总管结石患者采用内镜、腹腔镜及介入等微创技术治疗是安全、有效、可行的，虽然与传统治疗相比具有创伤小、康复快、并发症少等优点，但微创技术不能完全替代传统开腹术式，传统开腹手术是其他任何术式的基础。本研究病例数仍较少，且未进行随机对照研究，每种微创术式都有其适应证及不足之处，如何根据老年患者的具体病情选择合适方式，仍需要大量随机对照研究。

［1］於建，曹兵，丛建，等.老年胆石症的手术治疗疗效分析［J］.现代生物医学进展，2013，13(11):2142-2145.

［2］王智涛.老年人胆囊炎胆石症急性发作的治疗研究［J］.中外医疗，2013，32(7):71-72.

［3］林卫华.老年胆石症的临床特点及外科诊疗研究［J］.中国医药指南，2009，7(18):32-33.

［4］何新明，刘强，贾承相.203 例老年胆石症外科治疗的临床分析［J］.局解手术学杂志，2011，20(5):543-544.

［5］张宏林.老年胆石症的临床特点及手术治疗［J］.中国医药科学，2012，2(19):195-196.

［6］Lee HM，Min SK，Lee HK.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15-year experience from a single center［J］.Ann Surg Treat Res，2014，86(1):1-6.

［7］Sgouros SN，Pereira SP.Systematic review:sphincter of Oddi dysfunction--non-invasive diagnostic methods and long-term outcome after endoscopic sphincterotomy［J］.Aliment Pharmacol Ther，2006，24(2):237-246.

［8］Sharma A，Dahiya P，Khullar R，et al.Management of common bile duct stones in the laparoscopic era［J］.Indian J Surg，2012，74(3):264-269.

［9］Tsuyuguchi T，Takada T，Kawarada Y，et al.Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis:Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1):46-51.

［10］Tonozuka R，Itoi T，Sofuni A，et al.Efficacy and safety of endoscopic papillary large balloon dilation for large bile duct stones in elderly patients［J］.Dig Dis Sci，2014，59(9):2299-2307.

［11］姚红华.70 岁以上老人胆石伴急性感染的腹腔镜手术时机和方法［J］.肝胆胰外科杂志，2011，23(3):241-243.