经皮肝双镜联合治疗肝内胆管结石的临床体会(附25例报告)

叶锡银，王三贵，张小玲，田 晓

(东莞市南城医院，广东 东莞，523071)

肝内胆管结石是肝胆外科临床常见病、多发病，尤其在农村地区。本病病变广泛、病情复杂，并发症发生率及复发率高，目前仍是难以处理、疗效不够满意的疾病。2012年6月至2014年8月我院应用经皮肝双镜联合治疗肝内胆管结石，取得了一定的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25 例患者中男9 例，女16 例，31～65岁，平均(43 ±10.6)岁，术前均经B 超及CT 检查明确结石的位置、数量、胆管直径及胆管壁厚度。结石的分布:左肝管结石7 例，右肝管结石3 例，左肝管结石合并右肝管结石5例，左肝管结石合并胆总管结石5 例，左肝管结石合并胆囊结石5 例。9 例有胆道手术史。病例入院前均有不同程度的腹痛病史，有黄疸10 例，发热8 例。B 超检查肝内胆管扩张≥7 mm者18 例，占72%，5 mm≤肝内胆管扩张≤7 mm 者7 例，占28%，胆总管扩张≥10 mm 以上者16 例，占64%。

1.2 器械 硬质胆道镜(桥牌)、纤维胆道镜(奥林巴斯)、光源与高清摄像系统、弹道碎石机(广州市捷伦医疗器械有限公司)或液电碎石机(广州市普东光电科技有限公司)或超声碎石仪(美国强生(上海)医疗器械有限公司)、可调压灌注泵、超滑导丝、8F～16F 系列扩张器、鞘管(14F、16F、18F各一条)、5F 取石网篮、硬镜取石钳，软镜取石钳。

1.3 手术方法 根据肝内胆管结石的具体部位选择穿刺入路，左肝管入路位于剑突下、右肋弓下缘的腹壁;右肝管入路为右侧肋间。在硬膜外麻醉或气管插管全麻下，术前留置胃管，超声定位，经皮肝穿刺扩张目标胆管，回抽到胆汁后放入超滑导丝，将穿刺处皮肤切开扩大至6 mm，用8F～18F 系列扩张器沿导丝旋转推进，直达肝内胆管，逐步扩大经皮经肝胆道瘘道直至16F 或18F，并将匹配合适的鞘管套在16F 或18F 的扩张器上，一起送达肝内胆管，拔出扩张器，留下鞘管，完成经皮肝胆道造瘘。随即应用硬质胆道镜经鞘管直达目标胆管，同时接可调压灌注泵持续向目标胆管灌注生理盐水，找到结石后用网篮套取或碎石后钳夹或用水冲方式取石。有膜性狭窄的均用硬镜镜身扩张后碎石取石并放置支撑引流管。如胆总管或肝内对侧肝管有结石，硬镜难以到达，则改用胆道软镜进行碎石、取石、检查，手术结束前均必须检查胆总管，包括胆总管内有无结石残留及十二指肠乳头情况。术后处理:术后6 h 可进流质饮食，常规应用抗生素2～3 d。如导管引出的为血液可夹管观察，必要时用止血药。防止引流管的脱出，检查引流胆汁的色泽，计引流量。引流胆汁色泽正常，术中已确定胆管通畅，术后48 h 可夹管，减少胆汁外引流。术后1 周可带管出院。结石过多，一次难以取净者，可于1 周后重复取石。术后2 周造影复查，静脉复合麻醉下行胆道镜探查，未见胆石残留，更换引流管，开放24 h，再夹闭24 h，如无明显不适，则可拔除引流管。如结石残留，可经此瘘道胆道镜探查取石。有肝内胆管狭窄者经扩张后需置管超过扩张处，并至少带管3～6 个月。

2 结 果

25 例患者手术均成功，其中一次性取净结石20例，占80%，其余5 例均为一周后二次手术取石成功，占20%。手术时间70～180 min，平均(100.0 ±12.5)min，术中出血5～100 ml，平均(15. 0 ±20.5)ml。住院7～15 d，平均(8.0 ±3.1)d。术后无胆漏及胆道出血。随访2年，2 例结石复发，均为4 mm 以下的小结石。

3 讨 论

肝内胆管结石较复杂，是我国常见而难治的胆道疾病，其病因主要与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤积、胆管解剖变异、营养不良等因素有关。如结石梗阻致胆道反复感染，可引起肝局部的纤维化、萎缩、丧失功能。常见于左外叶、右后叶［1］。而肝内胆管结石由于其术中难以取净、术后结石易残留、复发快等因素，治疗极其复杂，常合并严重的并发症、晚期肝损害，因此是临床工作的重点与难点。随着内窥镜技术的发展与提高，肝内外胆管结石的治愈率大大提高。文献报道，传统方法治疗肝胆管结石术后残留结石发生率可高达30%～90%，且易引起胆管损伤、胆道出血、Oddi 括约肌与十二指肠损伤等并发症。而术中、术后纤维胆道镜的应用，对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要价值，可使胆管结石的残石率降至0～2.8%［2］。

经皮肝胆道镜1972年由日本学者高田忠敬率先于临床应用，我国张宝善教授于1985年引进此技术，2001年刘衍民教授进行改良后，使经皮肝胆道镜技术治疗肝内结石再次得到发展。我们在刘衍民教授方法的基础上再进行改进，采取一次性行经皮肝穿刺及胆道镜取石。程序简化，可为患者节省住院时间与费用。本组25 例病例中，一次性取石成功20 例，占80%，余5 例为一周后二次手术取石成功，仅占20%。如此高的手术成功率，可能与我们选择患者的标准(基本上都是肝内胆管直径≥5 mm)有很大关系。刚开始开展此手术时用时较长，随着手术熟练程度的提高，手术时间也明显缩短，最近我们的研究发现，如果患者情况允许，二次手术在术后3 d以后与术后1 周进行，各项指标均无明显差异。我们通过25 例的手术分析，总结出手术特点及要点:(1)通过术前B 超与CT 检查，可初步了解结石位置、大小、数量，并在CT 片上找到扩张目标胆管的断层平面，了解与腹壁的位置、距离，确定最佳的穿刺部位、穿刺点、穿刺方向及深度。(2)应用彩色B 超作为定位引导穿刺，彩色B 超能辨别血管系统，准确探查肝内胆管扩张的情况、结石及狭窄的部位、穿刺目标的前方有无肠管，这样可避开腹腔内其他脏器，通过B 超定位器及导向器，将穿刺针迅速准确地引入目标胆管内，同时监测穿刺针在穿刺时的位置。穿刺时应特别小心，避免穿刺到门静脉。(3)穿刺部位的选择:文献报道，胆总管结石，一般选择右肝管，因右肝管与胆总管夹角较小，易作内引流及扩张引流通道［3］，而我们对胆总管结石及肝内胆管结石都是选择扩张较大的肝内胆管、且与腹壁最近距离作为目标，这样穿刺的成功率较大，如果对侧也有结石，应用硬质胆道镜无法到达对侧时，可改用纤维胆道镜(胆道软镜)取石，必要时也可在对侧再做一穿刺点进行取石。由于软镜的使用，一般一个穿刺点即可达到目的。有资料报道穿刺胆管直径应选大于4 mm以上者［4］，而我们考虑软镜直径为5 mm，因此都选择直径大于5 mm 的胆管。(4)使用鞘管，操作均在鞘管的保护下，减少了肝组织、胆道的损伤及胆道出血、胆漏等并发症。亦不必担心结石中途脱落，因为即使结石脱落，也在鞘管内，很容易取出或被水流冲出，同时鞘管的使用明显减少了灌注液体进入体内的量。此外，应特别注意灌注液的流速不宜太大，以能保持视野清晰为主，这样也可尽量减少灌注液进入肠道，使患者的耐受性提高，呕吐发生率降低，能满足某些情况下需要较长操作时间的要求［5］。(5)硬质胆道镜、纤维胆道镜联合使用。先用硬质胆道镜进行碎石、取石，同时也可对稍有狭窄的胆管进行扩张。再用纤维胆道软镜行进至硬镜难以达到的地方进行碎石、取石、检查。用软镜对胆总管进行检查，了解胆总管内有无结石残留及其通畅情况、十二指肠乳头的情况，并对狭窄的十二指肠乳头进行扩张，这样可减少硬质胆道镜对胆道的损伤。(6)肝内胆管结石多松软，易碎，可用取石钳夹碎，较大、较硬者可用气压弹道、超声及液电碎石机等碎石。注意碎石时，需将鞘管紧贴胆管壁压套住结石，这样易于击碎结石，也方便碎石经水流压力冲出体外。(7)对于年龄较大、结石较多的患者，不必急于一次性取净结石，安全起见，可留置引流管后分次取石，以减少手术风险。本组5 例由于结石较多，分次取石。(8)多次胆道切开取石结石残留或复发的患者，手术风险较再次开腹手术明显降低。因多次手术后，右上腹部组织粘连严重，对肝脏有固定作用，穿刺时胆管移动少，如穿刺中出现胆漏，由于周围的粘连胆汁不会进入腹腔出现腹膜炎。

综上所述，对于肝内胆管结石及胆总管结石，如肝内胆管明显扩张，无其他手术禁忌证，都可行经皮肝胆道镜治疗，尤其多次手术后肝内胆管残留结石或复发结石，通过胆道硬镜及软镜双镜联合，掌握手术的要点与重点，可明显降低结石残留率，减少手术次数，提高治愈率，是微创、安全、有效的手术方法，值得推广。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:457-458.

［2］邹声泉.肝内胆管结石外科治疗的现状［A］.2007 国际普通外科论坛暨第十四届全国普通外科基础与临床进展学术交流大会，成都，2007.

［3］张炜炜，孔文韬，周铁，等.超声引导下PTCD 治疗梗阻性黄疸［J］.肝胆外科杂志，2005，13(2):115-117.

［4］石春林，胡立华，李庆华，等.经皮经肝胆道镜液电碎石取石术［J］.中华消化内镜杂志，2008，25(2):90-91.

［5］文辉清，刘衍民，陈光春，等. 鞘管在T 管瘘道胆道硬镜取石术中的应用价值［J］. 实用医学杂志，2007，23(14):2161-2162.