某院开展标准化建设实践

赵 晓，于光远，杨全胜*，刘丽华



某院开展标准化建设实践

赵 晓1，于光远1，杨全胜1*，刘丽华2

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：333-334,337.

标准化是规范医院发展的重要技术制度。当前，重视和加强标准化建设工作已成为国家、医药主管部门和学术界的共识。本院作为解放军总医院的附属医院，积极开展标准化工作，全面实施标准化战略的同时[1]，也在全面认真学习研究国内外各类医院标准化管理的理论与方法的基础上，对本院长期以来存在的问题和薄弱环节进行归纳和总结，研究建立适应本院发展的标准化运行管理体系，努力提升医疗质量与管理效率。

1 标准化评价体系的建立

标准化建设需要进行规范化制度建设，通过建立规范的制度和客观、公正的考核指标，将质量、效率、效益、安全等具体化、可考核，同时提高患者和员工的满意度，引导医院的健康良性发展。

1.1 核心指标的选择 医院的运营管理中需要随时掌握全院的运转状态，包括医疗、科研、训练以及人财物管理等大量信息。只有把握好其中的关键信息，通过少量核心指标反映医院运营状况，才能达到高效掌控全局的目的[2]。参考国家、军队三级医院评审指标设置及多家医院的经验做法，结合本院实际，最终确定了“十率”指标作为医院标准化运行核心指标，具体包括：平均住院日(24小时重返住院率)、术前平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药费比、抗菌药物使用率、入出院诊断符合率、入院三日确诊率、住院抢救成功率、住院死亡率、会诊及时率等。在充分调研与专家咨询基础上优化改良监测指标，增强导航指标的可控性、可行性，同时统筹协调信息资料科、经济管理科、病案室、感染控制科等相关科室升级数据监控软件、提高数据准确性，加强数据源头管理，并制定相应控制标准。

1.2 核心绩效指标体系的建立 确定核心绩效指标后，本院将其纳入医院规范化管理范畴，与目标考评、绩效分配挂钩。对以上指标进行实时监测，在医务部每日交班会上通报以上结果，根据情况需求，及时上报院领导。每月召开综合目标考评会，向院领导、相关职能科室负责人发布目标进度，以及绩效考核与经济奖励情况。每月向临床科室骨干发布跟踪与综合统计报告；依据绩效考核指标内容，每月按关键绩效指标实施目标考评与绩效分配。医院以核心绩效指标导航，每年制定以十率为基础的发展目标，并逐步扩充统计分析，探索关联数据深层意义的挖掘，为医院管理与决策提供参考依据。通过采取综合管理措施，使各科室明确指标导航的意义，全院人员共同努力，使核心指标达到预期目标。

1.3 核心绩效指标体系的成效 通过核心绩效指标导航，使医院整体运行效率大幅提高，优质医疗资源得到充分利用，能够为更多的患者提供优质医疗服务，减轻患者负担，为缓解“看病难、看病贵”发挥作用。

2 狠抓标准化建设 打牢质量与安全基础

为有效保证医疗服务质量与安全，本院深入开展标准化建设，先后制定、修订标准规范360余项。主要包括：①修订《医疗质量控制方案》，落实病区医疗质量监控员和上级医师连带责任制。推行在院病历质量实时监控、医疗质量夜查、医疗质量分析讲评制度，其中对病历监控内容进行大幅度扩展和细化，增加医保工作监控、会诊监控管理等。②修订《门诊工作制度》， 实行出诊医师电子化考勤；修订《 医疗值班制度》，加强值班力量，落实一线值班、二线备班、三线听班制度，提高应急处置能力。③细化辅诊科室质量控制标准，严格落实检验、医疗设备计量、内镜室院内质控等标准。④完善危重疑难病例报告及巡查制度，推行标准化巡查流程，定期邀请院内外专家会诊巡查，提高危重疑难病例诊治效果。⑤健全药械采供管全程监控管理，运行临床用药、耗材监管及中心药房自动摆药系统定期进行医疗设备维护维修保养。⑥完善《 医疗服务价格管理规定》，细化成本核算、价格申报、病历复核、明码标价、投诉管理和医疗收费计算机管理等多项环节管控措施，强化事前控制、现场控制及反馈控制，规范收费行为。⑦修订《医疗纠纷处理办法》，试行律师见证制度，前移纠纷处理关口，并邀请法律专家授课培训。

3 突出信息化工作重点

核心绩效指标的导航，离不开信息化的支持。本院在标准化建设中充分重视信息化建设，制定出高起点、高标准信息化建设规划方案，督促信息化建设中各项措施的落实，稳步推进信息化建设步伐，实现以下目标：

3.1 医疗信息标准化 推进信息标准化是实现信息资源共享和综合分析应用的先决条件，也是管好、用好医院信息系统的关键[3]。本院充分重视信息标准化建设，信息资料科广泛征求临床及相关职能科室意见，完成了规范数据相关代码标准，规范基本查询检索功能标准，制定统一的报表格式，规范信息管理文档的模式和内容，开发完善软件等任务，为标准化建设打下坚实基础。

3.2 医疗流程全覆盖程化 以新版电子病历系统为核心，围绕患者临床信息的采集、存储、展现、处理的每个环节，实现临床和相关医技科室医疗工作的信息化管理，实时处理与患者有关的各种诊疗数据与信息，实现医疗业务流程的全覆盖；并以电子病历为基础实现临床数据中心、临床医嘱录入系统、医嘱闭环管理系统、医疗文档编辑管理系统、临床诊疗知识库管理系统、临床路径管理系统等为核心的临床信息系统应用。

3.3 医疗保障可视化 在医疗设备管理、固定资产管理上使用射频识别技术(RFID)，实现与各周边系统的自动化接口，获取并提供相关信息，包括设备的使用状态、收费信息和诊疗效果等。提高对医院内现有的各种医疗设备的管理手段和水平，实现快速盘点和定位，提高维修和保养计划性和有效性。引进先进的物流管理信息系统，提高物流作业自动化程度和信息共享程度，提高工作效率。

3.4 经济管理精细化 建立医院运营管理系统，实现医院人、财、物的全面管理，并完成各系统之间的互联互动、完全整合，确保运营信息的及时性、准确性，帮助医院管理者及时了解经营状况、适时发现管理问题加以改进。通过运行人、财、物等资源管理系统，并与医院数据进行整合，在完成医嘱闭环管理基础上，实现各系统之间的信息共享与交互。

4 经验探讨

本院标准化建设还处于探索阶段， 要依托现有的信息资源， 加强标准化建设工作。针对国家标准及行业标准的发布实施，及时开展不同类型和不同层次的标准化知识与技术培训，增进全体医务人员对标准化内容的了解和掌握，提高贯彻执行标准化的自觉性。随着标准化建设的不断深化，医院管理的不断完善，医院运营的关键环节、关键绩效指标可能会有所变化，但关键绩效指标导航的标准化管理方式是相对稳定的，在信息化导航设计方面需要适应指标体系的调整。

4.1 博采众长 持续改进 医疗服务标准按照对象的性质、作用、专业类别以及内在联系，可以分为技术标准、管理标准和工作标准。只有博采众家之长，同时结合医院的实际，将各类标准相互关联形成科学有机的整体，才能形成符合本院实际的医院管理标准体系[4]。本院在标准化建设中高度重视医疗的系统性，运用流程管理方法和PDCA循环，着眼于鼓励医疗质量的持续改进，提高医疗质量和患者安全。同时，标准化建设必须随着医院以及各专业学科的发展而发展，使其能适应医疗快速发展的特点。定期或不定期地检查标准在运行中的情况，对不适宜的做修订。

4.2 以患者为中心 以员工为导向 国际常用的医疗服务标准，主要有ISO标准、JCI标准、NICE标准以及KTQ标准，这些标准无一例外地将“以患者为中心”放在核心位置，体现医院救死扶伤的核心职责。医务人员是实现这一目标的要素。医务人员是医院中最重要的资源，其满意度直接影响医院工作的质量和效率。因此，本院在标准化建设中也特别关注医务人员的教育、培训和考核。

4.3 重视循证医学和统计方法的运用 在标准制定的过程中，本院高度重视运用循证证据和统计数据辅助决策，每一项治疗、每一种药物是否适宜，均需要通过临床有效性、成本效益和社会伦理判断等不同角度进行评价；同时，也需要通过对国内外医院提供的数据的分析作为支持。

4.4 保持标准的开放性和实用性 鼓励医务人员参与标准的制定和修订过程；评估过程坚持公开、透明和利益相关者参与原则，相关人员可以直接通过网络向负责人表达自己的意见；重视将参评医院人员意见和建议纳入考评过程。同时，根据医院的运行情况，定期或不定期的进行更新，以保证标准的实用性。

[1] 曹秀堂，冯 丹，刘丽华.医院标准化运行关键绩效指标体系[J].中国医院，2013,17(8)：8-9.

[2] 高录涛，姜福康，窦 刚.医院综合绩效分配管理体系构建[J].解放军医院管理杂志,2014, 21(7):642-643.

[3] 杨 焱，曹 挚，王 帅,等. 医学信息标准化对区域医疗的意义[J]. 医疗卫生装备,2010,31(7):51-52.

[4] 郭薇薇,邓爱平,丘金彩,等. 医疗服务分档评估指标体系评分标准的制订[J]. 中国医院管理,2014,34(7):48-51.

(2014-12-30收稿 2015-04-20修回)

(本文编辑 戴志鑫)

(1.解放军总医院第一附属医院医务部，北京 100048;2.解放军总医院医务部医院管理研究所，北京 100853)

医院标准化工作对于提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。医院标准化建设早已受到发达国家的重视，在我国还处于探索阶段。本文从某院的具体实践着手，从标准化体系的建立，具体实施步骤，特别是信息化建设方面的开展情况进行了总结，并系统的回顾了开展标准化建设以来的经验。标准化建设有利于医院管理的良性发展。

医院管理；标准化；信息化

Standardized Construction of the Hospital

ZHAO Xiao1, YU Guang-yuan1,YANG Quan-sheng1*, LIU Li-hua2

(1. Department of Medical Affairs, First Affiliated Hospital, PLA General Hospital, Beijing 100048; 2. Institute of Hospital Management, Department of Medical Affairs, PLA General Hospital, Beijing 100853)

The hospital standardization work is of great significances to improve the quality of medical treatment and ensure the safety of patients. Hospital standardization construction has been attracted great attention in the developed countries. But in China, it is still in the exploratory stage. In this article, the practice of standardized construction was summarized in the hospital, especially the information construction, which is conducive to the prosperous development of hospital management.

hospital management; standardization; informatization

解放军总医院第一附属医院临床科研扶持基金专项(2014FC-CXYY-1004)

赵 晓，女，博士,主治医师,助理员；电话：010-66867316

杨全胜，电话：010-66867310

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0333-03