内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤临床疗效观察(附47例报告)

程钢戈，周岩，张晖，马宏伟，董连强，黄永安，张宝国，顾建文

内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤临床疗效观察(附47例报告)

程钢戈，周岩，张晖，马宏伟，董连强，黄永安，张宝国，顾建文

目的 探讨内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤的手术技术及临床效果。方法 回顾性分析2007年8月－2013年8月在空军总医院神经外科行内镜下经单鼻孔蝶窦切除垂体腺瘤的47例患者的临床资料，其中男21例，女26例，年龄15～70岁，平均42.7岁，均经病理确诊。总结分析手术效果、并发症发生情况及随访结果。结果 47例患者中肿瘤完全切除38例(80.9%)，大部切除9例(19.1%，均为大腺瘤并侵入海绵窦者)。本组共40例(85.1%)患者术后临床症状改善，其中头痛减轻35例，视力视野改善30例。本组47例中泌乳素(PRL)型29例，生长激素(GH)型6例，无功能型12例，术后28例(80%)血清内分泌激素较术前有改善，其中PRL型23，GH型5例。10例术后出现尿崩症，8例出现脑脊液漏，1例发生颅内感染。所有患者术后随访6个月～6年，无死亡病例。结论 内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤具有创伤小、术野清晰、肿瘤全切率高、并发症少、术后恢复快等优点，是一种微创、安全有效的治疗方法。

垂体肿瘤；神经内窥镜；神经外科手术

近年来经鼻蝶窦入路已成为切除鞍区肿瘤尤其是垂体腺瘤的主要手术入路。随着内镜技术的不断进步，神经内镜在神经外科领域的应用日益增多，而应用神经内镜经鼻蝶窦入路垂体腺瘤切除术也日趋成熟，并以其损伤小、效果好、手术时间短、恢复快等优势得到了广泛的应用[1]。空军总医院神经外科2007年8月－2013年8月在神经内镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤47例，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 空军总医院神经外科于2007年8月－2013年8月共行内镜下经单鼻孔蝶窦切除垂体腺瘤47例，其中男21例，女26例，年龄15～70岁，平均42.7岁，病程20d～4.5年，平均1.1年。术前根据临床表现、内分泌检查、头颅影像学检查诊断为垂体腺瘤。临床表现包括头痛37例，视力视野改变34例，垂体内分泌功能紊乱35例，性功能下降12例，泌乳、闭经、月经紊乱29例，肢端肥大6例。内分泌学检查显示47例患者中29例泌乳素(PRL)水平增高，6例生长激素(GH)水平增高，12例激素水平正常。

1.2 影像学检查 所有患者均行鞍区MRI扫描及CT冠状位扫描+矢状位重建，确定为鞍区占位性病变。根据影像学资料了解肿瘤大小、与周边神经血管的关系、蝶窦发育状况、窦内分隔情况及鞍底形态。本组肿瘤以鞍内为主，同时向鞍旁、蝶窦方向生长者30例，直径<10mm者7例，直径10～30mm的大腺瘤40例(侵入海绵窦9例)。

1.3 手术治疗

1.3.1 术前准备 术前3d以氧氟沙星滴鼻液滴鼻前庭，小剂量地塞米松(5mg)静滴，术前1d剪鼻毛。

1.3.2 手术方法 仰卧位全麻插管，头稍后仰并右偏、略高于心脏。静脉给予抗生素、地塞米松。以碘附消毒面部及鼻腔。先用纯肾上腺素棉片在0度内镜下填塞右侧鼻腔的中鼻甲和鼻中隔之间至上鼻甲后上方和蝶窦前壁间的腔隙，使鼻黏膜收缩以扩张手术通道。10min后取出棉片，如果鼻甲肥厚，通道扩张不足，则行电凝收缩鼻甲。蝶窦开口恰好位于蝶筛隐窝，大约后鼻孔上方1.5cm处。沿蝶窦开口上缘1cm起始至后鼻道处切开术侧鼻中隔黏膜，翻向后鼻道。充分显露蝶窦前壁，用高速磨钻或蝶窦咬骨钳扩大蝶窦开口至直径为1.5～2.0cm，注意不要偏向下外侧进入蝶腭动脉区。磨除蝶窦内间隔，左右显露两侧颈内动脉隆起，向下至鞍底和斜坡间凹陷。明确解剖标志后，内镜直视下磨除鞍底直径约1.0～1.5cm，电凝硬膜，穿刺鞍内证实安全后，十字切开硬膜。用环形刮圈和吸引器按部位切除肿瘤，先切除最下、鞍背部分，再切除两侧肿瘤。过早的切除肿瘤上极会加速变薄的鞍隔下降，突入并阻挡视野。肿瘤切除后可见鞍隔塌陷，用45°内镜检查鞍区、海绵窦侧壁是否有肿瘤残余，术中持续冲洗保持术野清晰。瘤腔内适当填塞止血纱布，鞍底和蝶窦内用明胶海绵填塞，回复鼻中隔黏膜瓣，用1～2块膨胀海绵填入术侧鼻腔，注入庆大霉素2ml(8万单位)使之膨胀，如无明显出血亦可不予填塞。术中出血少，本组无一例术中输血。

1.4 术后处理及随访 术后半卧位，常规抗生素静滴，严密监测血电解质、尿量及是否有脑脊液鼻漏等。采取门诊和电话随访结合，出院后每6个月复查1次，均行头部MRI检查了解肿瘤是否复发，并复查血清垂体激素，随访时间6个月～6年。

2 结 果

2.1 手术结果 术后1周～15d复查头颅MRI了解肿瘤切除情况，结果显示肿瘤完全切除38例(80.9%)，大部切除9例(19.1%，均为大腺瘤并侵入海绵窦者)。40例(85.1%)患者术后临床症状改善，其中头痛减轻35例，视力视野改善30例。本组47例患者中PRL型29例，GH型6例，无功能型12例；术后28例(80%)血清内分泌激素较术前有改善，其中PRL型23例，GH型5例。9例未全切除患者，其中3例为PRL型，给予口服溴隐亭治疗，6例为无功能型，术后给予立体定向放射治疗。38例肿瘤全切患者中35例获随访，未见肿瘤复发，激素检查正常。本组无死亡病例。

2.2 术后并发症的处理 术后出现尿崩症10例，经补液、应用垂体后叶素肌注、弥凝口服等，均在3～10d内缓解。术后3周发生鼻腔出血1例，行二次填塞止血。术后脑脊液漏8例，均给予半卧位处理、腰大池引流，7例3d～1周后脑脊液漏停止，2例1周～10d停止，一般10～14d拔除腰大池引流，未再漏。1例引流后出现颅内感染，全身应用抗生素并持续引流2周后治愈。

3 讨 论

目前经蝶入路已经成为鞍区肿瘤尤其是垂体腺瘤的主要手术入路，经单鼻孔蝶窦入路也逐渐成为比较成熟的标准微创术式[2-5]。该手术鼻腔内创伤小，只需磨除蝶窦前壁及部分犁状骨即可进入蝶窦腔内，利用0度和成角度的内镜可清晰地观察蝶窦内结构，不需剥离鼻腔底部和鼻中隔中上部黏膜，不切除骨性鼻中隔主体，术后不出现鼻中隔穿孔，亦无鼻外形改变。且术中出血少，本组无一例术中输血。

3.1 神经内镜单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤的要点

内镜下确定蝶窦开口的位置是判断手术入路是否正确并决定手术是否顺利的关键。蝶窦开口位于蝶窦前壁上方，在中、上鼻甲根部和鼻中隔间的裂隙-蝶筛隐窝内。以高速磨钻磨除蝶窦前壁及部分梨状骨，注意不要偏向下外侧进入蝶腭动脉分布区。本组一般开窗直径为1.5～2.0cm，以吸引器、刮圈在蝶窦内活动无明显受限为宜。进入蝶窦内应能显露两侧颈内动脉隆起、鞍底与斜坡凹陷。始终以鼻中隔为中线定位标志。适时调整镜头与术区位置，尤其在使用磨钻时，应先进钻头再进镜头，先出镜头再出钻头。切忌钻头碰镜头，损坏镜面。动作应轻、柔、准，避免双极电凝、吸引器、刮圈等器械进出误伤黏膜出血而影响操作。

内镜下鞍底的定位对手术的顺利施行至关重要[2-3,5]，如偏离可误伤海绵窦内的颈内动脉，造成严重后果。术前认真研究影像学资料，尤其是头颅CT经鞍区的冠状位扫描+矢状位重建，可帮助术者准确定位鞍底，一般以蝶鞍前壁和下壁转折即呈穹顶样隆起最高点为鞍底中心，骨窗范围从鞍结节到鞍底，一侧海绵窦到另一侧海绵窦。蝶窦内分隔可用于判断鞍底的位置，如蝶窦内分隔遮挡视野应尽量磨除。

以鞍底为中心，用高速磨钻磨除鞍底骨质，两侧不超过颈内动脉管内侧缘，上下不超过转折。应按照鞍内→两侧→后上方→前上方的顺序一次切除肿瘤，使鞍隔均匀下降[6]，以避免鞍隔过早下降遮挡术野造成肿瘤残留。如海绵间窦和海绵窦出血可用速即纱填塞止血。肿瘤切除后均需行鞍底修补。如术中未出现脑脊液漏，瘤腔填塞适量止血纱布和明胶海绵，单层或双层人工硬膜修补鞍底；如术中出现脑脊液漏，以脂肪、明胶海绵填塞瘤腔，以肌肉、筋膜或人工硬膜加鼻中隔软骨修补鞍底，进行有效的鞍底重建。

对于鼻甲黏膜肥厚或黏膜损伤较大、电凝较多者，可行单侧鼻腔填塞；若鼻黏膜损伤较小，术后观察术区清洁，则仅需回复鼻中隔黏膜瓣，以明胶海绵卷压迫复位即可，无需填塞。

3.2 常见并发症的预防和处理 本组术后10例出现尿崩，均发生在肿瘤较大、质地较韧、切除较为困难的患者，可能与术中牵拉较重造成下丘脑和垂体柄损伤有关。故术中动作要柔和，切忌牵拉过度，必要时可适当残留瘤体以避免术后出现严重并发症。一旦发生尿崩，应及时复查电解质，并给予弥凝口服，如出现尿崩同时伴有低钠血症，应先给予高渗盐水，待低钠纠正后再口服弥凝。一般3～10d可恢复正常。

本组1例于手术后3周发生鼻腔出血，为患者打喷嚏后出血，可能为黏膜瓣不牢固、撕脱所致。故术中应在内镜下仔细止血、严密观察，并用明胶海绵填塞固定黏膜瓣。

脑脊液漏是经蝶术后常见的并发症，多是由于肿瘤较大、鞍隔菲薄，在切除肿瘤时鞍隔撕裂，而鞍底重建又不严密所致。因此术中操作轻柔、严密的鞍底重建是预防脑脊液漏的根本方法。本组8例出现脑脊液漏，均为肿瘤较大的患者，经腰穿置管外引流脑脊液和半卧床3～10d后治愈。

3.3 神经内镜下垂体腺瘤切除术的优势及不足神经内镜下垂体腺瘤切除术的优势包括：①手术视野好。由于内镜的光学照明特点和内镜角度及鱼眼效应，可以有效提供全景图像，克服了显微镜管状视野所产生的死角，并可近距离显露病变，增加显露范围，甚至在切除部分肿瘤的情况下，将内镜置入瘤腔，直视下切除残余肿瘤，而利用成角内镜可观察两侧海绵窦内是否有肿瘤残留。②手术创伤小。内镜利用了鼻腔的自然通道，对鼻甲、鼻中隔、鼻黏膜的损伤小，没有手术瘢痕，保持了鼻腔正常的解剖结构和鼻部外形，术后仅填塞单侧鼻腔甚至可不填塞，患者鼻腔通气不受限，术后耐受性好，恢复快。

神经内镜下垂体腺瘤切除术的不足包括：①视野为显示屏下的平面图像，缺乏立体感。②操作空间相对狭小，手术难度较高。由于不放置牵开器，可利用的自然通道狭小，手术器械施展困难，尤其是双极电凝，术者一手持镜，一手持器械手术，与显微镜下手术有很大差别，对术中突发意外的处理能力有一定限制，如颈内动脉破裂出血即很难处理。因此术者需增强对内镜下解剖结构的辨认并不断熟练操作技巧，以避免术中误伤神经血管等[7-8]。Cappabianca等[9]认为术中不使用牵开器并且只用内镜作为照明和观察设备是内镜经蝶手术的重要特征。

综上所述，内镜下经蝶入路切除垂体腺瘤具有创伤小、术野清晰、肿瘤全切率高、并发症少、术后恢复快等优点，相信随着相应器械的不断完善和术者手术技巧的提高，可作为一种微创、安全、有效的垂体腺瘤切除方法在临床推广[10-11]。

[1]Ji J, Wu DW, Zhang YQ, et al. Anatomy characters of internal carotid artery in endoscopic transsphenoidal surgery[J]. J Jilin Univ (Med Ed), 2012, 38(6): 1119-1123, 1252. [汲军, 吴大威,张益群, 等. 经鼻蝶窦入路内镜垂体手术中颈内动脉的解剖学特点[J]. 吉林大学学报(医学版), 2012, 38(6): 1119-1123, 1252.]

[2]Das K, Spencer W, Nwagwu CI, et al. Approaches to the sellar and parasellar region: anatomic comparison of endonasaltranssphenoidal, sublabial-transsphenoidal, and transethmoidal approaches [J]. Neurol Res, 2001, 23(1): 51-54.

[3]Zhang YZ, Zhang HW. The progress of endoscopic transsphenoidal approach operation[J]. Nurosrurg J Chin, 2004, 20(2): 105-108. [张亚卓, 张宏伟. 内镜下经鼻腔蝶窦入路手术的进展[J]. 中华神经外科杂志, 2004, 20(2): 105-108.]

[4]De Diviti, Cappabianca P. Microscopic and endoscopic transsphenoidal surgery[J]. Neurosurgery, 2002, 51(6): 1527-1529.

[5]Zhang X, Zhang JN, Cao WD, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for large pituitary adenoma[J]. Nurosrurg Dis Res J Chin, 2004, 3(6): 497-500. [章翔, 张剑宁,曹卫东, 等. 神经内镜下经单鼻孔-蝶窦摘除大型垂体腺瘤[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2004, 3(6): 497-500.]

[6]De Divitiis E. Endoscopic transsphenoidal surgery: stone- inthe- pond effect[J]. Neurosurgery, 2006, 59(3): 512-520.

[7]Tian XH, Zhang JQ, Chen E, et al. The comparison of the pituitary neurosurgery in single-nostril transsphenoidal endoscopic and microscope[J]. Nurosrurg J Chin, 2007, 23(3): 182-184. [田新华, 张俊卿, 陈鄂, 等. 显微镜与神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术的比较[J]. 中华神经外科杂志, 2007, 23(3): 182-184.]

[8]Zheng Y, Wu YG, Wang JC, et al. Single-nostril transsphenoidal endoscopic surgery for pituitary adenoma[J]. Nurosurg Dis Res J Chin, 2011, 10(4): 292-294. [郑勇, 吴永刚, 王继超, 等. 神经内镜下经单鼻孔蝶窦垂体腺瘤切除术[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2011, 10(4): 292-294.]

[9]Cappabianca P, Cavallo LM, de Divitiis E. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery[J]. Neurosurgery, 2004, 55(4): 933-941.

[10]Hu JM, Xue DL, Ma LT, et al. Anatomical study of transsphenoidal approach in neuronavigator guided surgery[J]. Nurosrurg Dis Res J Chin, 2006, 5(3): 206-207. [胡军民, 薛德麟, 马廉亭, 等. 神经导航下经鼻-蝶手术入路的解剖学研究[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2006, 5(3): 206-207.]

[11]Zhang X, Fei Z, Zhang JN, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for pituitary adenoma[J]. Nurosrurg J Chin, 2006, 44(22): 1551-1554. [章翔, 费舟, 张剑宁, 等. 内镜下经单鼻孔-蝶窦切除垂体腺瘤[J]. 中华神经外科杂志, 2006, 44(22): 1551-1554.]

Surgical resection of pituitary adenoma via neuroendoscopic single-nostril transsphenoidal approach: a clinical analysis

CHENG Gang-ge, ZHOU Yan, ZHANG Hui, MA Hong-wei, DONG Lian-qiang, HAUNG Yong-an, ZHANG Bao-guo, GU Jian-wen

Department of Neurosurgery, General Hospital of Air Force, Beijing 100142, China

ObjectiveTo explore the technique and clinical efficacy of single-nostril transsphenoidal neuroendoscopic resection of pituitary adenomas.MethodsA total of 47 patients with pituitary adenoma, among them 21 were male and 26 female, aged 15-70 years old with a mean of 42.7 years, were treated with neuroendoscopic single-nostril transsphenoidal surgical resection in the Air Force General Hospital of PLA from August 2007 to August 2013. Clinical data were analyzed retrospectively, including the operative results, complications, and follow up results.ResultsPost-operative MRI revealed that the tumor was totally removed in 38 (80.9%) patients, and subtotally in 9 (19.1%, the tumors were large and had invaded the cavernous sinus). Post-operative improvement of clinical symptoms was achieved in 40 (85.1%) patients, among them, headache disappeared in 35 patients, vision and visual field improved in 30 patients. Among the 47 patients, an increase in prolactin hormone (PRH type) was seen in 29, an increase in growth hormone (GH type) in 6, and non-functioning pituitary carcinoma in 12 patients. In 80% (28/36) of the patients hormone secretion was improved after the operation, including 23 of PRH type and 5 of GH type. Post-operative complications were diabetes insipidus in 10 patients, cerebrospinal fluid leakage in 8 and meningitis in one. All the patients were followed up for 6 months up to 6 years, and no death occurred.ConclusionSingle-nostril transsphenoidal endoscopic surgery consists of many advantages, such as minimal trauma, clear visual field, higher total resection rate, and rapid recovery after operation, therefore it is a safe and effective approach for the resection of pituitary adenomas.

pituitary neoplasms; neuroendoscopes; neurosurgical procedures

R736.4

A

0577-7402(2015)05-0404-04

10.11855/j.issn.0577-7405.2015.05.15

2014-11-18；

2015-03-25)

(责任编辑：胡全兵)

程钢戈，主任医师。主要从事神经外科的基础与临床研究

100142 北京 空军总医院神经外科(程钢戈、周岩、张晖、马宏伟、董连强、黄永安、张宝国、顾建文)