肠内免疫营养治疗在慢性阻塞性肺疾病急性发作患者中的临床应用

张志成，邹剑峰

肠内免疫营养治疗在慢性阻塞性肺疾病急性发作患者中的临床应用

张志成，邹剑峰

目的 探讨应用肠内免疫营养制剂对于慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者营养状况的改善效果及对免疫和急性炎性反应的影响。方法 纳入2013年1月－2014年6月在海军总医院ICU住院且需行机械通气的AECOPD患者62例，随机分为免疫营养组(n=32，给予瑞能)和对照组(n=30，给予本院营养科自制匀浆膳)。两组使用等热量肠内营养，营养素经鼻肠管给予。入院当天及第14、18天抽取静脉血，检测血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TFN)、C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)水平，同时在床旁测上臂肌围(UAMC)，比较两组14d脱机率及28d内的机械通气时间。结果 免疫营养组患者14d脱机率明显高于对照组，28d内机械通气时间少于对照组(P＜0.05)；PA、TFN及UAMC等营养指标明显高于对照组(P＜0.05)，IL-6、CRP、TNF-α等免疫指标明显低于对照组(P＜0.05)。结论 AECOPD患者应用免疫肠内营养支持较匀浆膳能更好地改善患者的营养状态、免疫功能，并可下调急性炎症反应水平，提高早期撤机成功率，是一种更为合适的营养支持方法。

肺疾病，慢性阻塞性；营养支持；呼吸，人工

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种常见、多发、高致残和致死率的慢性呼吸系统疾病[1]，由于患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD目前居全球死亡原因的第4位，随着人口老龄化日趋加重，COPD合并呼吸衰竭的发病率呈上升趋势，预计2020年COPD将成为世界经济负担第5位的疾病[2-3]。科学合理的营养支持对改善COPD患者全身状况、减少并发症及缩短住院时间等十分重要[4-5]。COPD患者营养不良的发生率非常高，研究显示约有60%的COPD患者发生营养不良[6]，老年COPD患者的营养状况更不容乐观。与肠外营养相比，肠内营养(enteral nutrition，EN)具有费用低廉、并发症少、有利于维持肠道黏膜屏障和免疫功能等优点。本研究以富含不饱和脂肪酸ω-3的商品化制剂和自制高能量匀浆膳作为EN配方，观察其对COPD患者营养状况的改善效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年1月－2014年6月于海军总医院ICU住院的慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)合并呼吸衰竭，需机械通气，且血流动力学相对稳定的患者62例。诊断符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》标准[7]。排除合并消化道出血、肠梗阻、肝肾衰竭、腹腔感染、慢性肠病、肿瘤及糖尿病等的患者。所有入组病例均签署知情同意书，实验方案事先获得医院伦理委员会的批准并备案。62例患者中男48例，女14例，年龄66.5±13.2岁，按随机数字表法分成免疫营养组(n=32)及对照组(n=30)。

1.2 方法 两组均采取留置鼻胃管/鼻肠管鼻饲法实施EN。入院当天予生理盐水或5%葡萄糖溶液500ml观察；自第2天起免疫营养组患者匀速泵入肠内营养制剂(瑞能，华瑞制药公司产品，含必需脂肪酸、ω-3脂肪酸，能量1.3kcal/ml)，对照组则泵入我院自制匀浆膳(本院营养科自制，能量1.2kal/ml)，速度30～50ml/h；自第3天起肠内营养增加至足量。根据Harris-Benediet公式计算患者每天的基础需要量(BEE)，男性BEE=66.47+13.75×W+5.0×H－6.76A；女性BEE=655+9.6W+1.85H－4.7A[W：体重(kg)；H：身高(cm)；A：年龄]。呼吸衰竭患者实际需要量为BEE×校正系数(男1.16，女1.19)+10%BEE。遵循营养液滴速先慢后快、输注量由少到多的基本原则[8]，应用过程中根据环境温度适当加温。两组均于实施营养疗法前和应用EN后每周进行血生化指标及免疫指标的测定，同时比较两组辅助机械通气时间及脱机情况。以入住ICU为观察起点，以患者死亡、好转出院或转科或ICU住院28d为观察终点。

1.3 观察指标 于入住ICU当天，第14、28天抽血化验相关指标。免疫指标：肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)，白细胞计数；营养指标：上臂围周径(UAMC)，血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TFN)；机械通气情况：机械通气时间、14d脱机成功率，转科或出院率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况 两组患者年龄、性别及一般情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。用药期间两组患者生命体征平稳，肝肾功能基本正常，患者对肠内营养耐受良好。有7例患者在开始实施肠内营养时出现并发症(免疫营养组4例、对照组3例)，包括5例腹胀、2例腹泻，经控制输注速度、输入总量，降低营养素渗透压，加温，床头抬高＞30°的半坐卧体位等防治措施后得到缓解，最终耐受肠内营养。

2.2 两组患者营养状态的比较 与入院当天比较，两组患者入院第14、28天血清ALB、PA、TFN均升高，且两组间差异有统计学意义(P<0.05)，而两组间上臂肌围水平则在第28天时出现差异(P<0.05，表1)。

2.3 两组患者免疫指标的比较 两组患者免疫指标与入院当天相比均有下降趋势，至第14、28天，两组患者TNF-α、IL-6及CRP差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.4 患者整体治疗效果分析 与对照组比较，免疫营养组患者机械通气时间明显缩短(17.5±4.2d vs 23.2±5.6d)，14d脱机成功率明显增加[免疫营养组68.8%(22/32)，对照组43.3%(13/30)，P<0.05)]。

3 讨 论

AECOPD患者常合并呼吸衰竭，需行机械通气辅助呼吸，同时予积极抗感染、抗炎症反应、营养支持等综合治疗。长期机械通气患者应激反应剧烈，各种神经内分泌因子和炎性介质的释放以及机体高分解代谢状态和蛋白合成显著下降，易出现负氮平衡，总体蛋白合成速度下降，因营养不良和失用性肌萎缩导致呼吸肌群张力、收缩力和耐受力大幅度下降，进而发生呼吸肌疲劳[9]。Ahmadi等[10]的研究显示，与健康对照组相比，COPD患者在热量、碳水化合物、脂肪摄入量，以及营养素VitC、VitE、ω-3多不饱和脂肪酸等的摄入方面均明显减少，体重指数(BMI)更低，且与COPD病情严重程度相关。

表1 两组患者营养指标比较(±s)Tab.1 Comparison of nutritional status in two groups (±s)

表1 两组患者营养指标比较(±s)Tab.1 Comparison of nutritional status in two groups (±s)

PA. Prealbumin; ALB. Albumin; TFN. Transferrin; UAMC. Upper arm muscle circumference. (1)P<0.05 compared with control group; (2) P<0.05 compared with 0d

表2 两组患者免疫指标比较(±s)Tab.2 Comparison of immune function in two groups (±s)

表2 两组患者免疫指标比较(±s)Tab.2 Comparison of immune function in two groups (±s)

WBC. White blood cells; TNF-α. Tumor necrosis factor-alpha; IL-6. Interleukin-6; CRP. C-reactive protein. (1)P<0.05 compared with control group; (2)P<0.05 compared with 0d

Delmore[11]研究指出，机械通气患者的血清低蛋白水平可影响脱机能力和预后，是导致撤机失败的重要原因之一。营养不良对COPD患者的影响主要为：①呼吸肌力量和耐力下降，呼吸肌疲劳，呼吸机依赖，撤机困难；②表面活性物质生成减少，肺顺应性降低，呼吸功增加；③呼吸中枢对缺氧的敏感性降低，呼吸驱动功能受损；④免疫功能受损，易并发感染，且感染不易控制；⑤白蛋白降低引起血浆胶体渗透压下降，导致肺水肿；⑥呼吸道内皮修复功能受损。因此，加强营养支持治疗，保持正氮平衡对机械通气患者早日实现脱机至关重要。

营养状况评价指标主要包括体重指数、三头肌皮皱厚度、上臂周径、理想体重百分比、蛋白含量等，因ICU患者的确切体重较难获得，故将上臂周径作为评估营养状况的指标更有利于临床实施。上臂周径细表明营养摄入和体能消耗难以维持平衡或呈负平衡状态。严重营养不良时因呼吸肌的能量消耗超过能量供应，患者耐力下降，可导致肺通气功能进行性下降，加重呼吸衰竭。上臂周径反映的营养状况可在一定程度上影响AECOPD患者的治疗及预后。ALB能准确反映营养情况，但由于其半衰期长达20d，因此不能及时反映营养情况的变化。PA是肝脏合成的糖蛋白，琼脂电泳时位于白蛋白之前，半衰期约1.9d，其血清浓度可反映肝脏合成和分解蛋白的功能。血清PA是负急性时相蛋白，在严重感染及较大损伤时都会减少，可作为营养不良的诊断和监测指标。

COPD合并呼吸衰竭患者肠道功能基本正常，为EN的建立提供了良好基础。EN营养物质直接经门静脉进入肝脏，有利于内脏蛋白质合成和分解代谢。此外，Collins等[12]研究发现，危重症机械通气患者应用EN可明显缩短ICU呼吸机辅助机械通气时间。因直接经肠道吸收，对心功能影响小，尤其对COPD合并肺源性心脏病者EN更为适用。此外，EN还有保护胃肠黏膜的功效，费用低廉，应用方便，掌握合适的浓度、速度和温度即可顺利进行，且能量计算简单方便。因此EN符合机体生理需求，有利于维持肠道黏膜屏障和免疫功能。本研究中，两组患者在一般情况、治疗、生命体征稳定的情况下撤机，免疫营养组机械通气时间、14d脱机率均优于对照组(P<0.05)，主要原因在于病情改善，营养状态纠正。动态监测PA情况有助于了解患者营养状况，及时调整营养支持治疗方案。

Samaras等[13]研究发现，对于COPD患者单纯补充雄性激素可促进肌容量，但不足以改善肺功能，在饮食中增加ω-3多不饱和脂肪酸3个月以上即可改善患者炎症反应程度及临床预后，提高生存率。有研究结果显示，含ω-3脂肪酸的鱼油能增加心率变异性，降低心脏性猝死率，增强细胞免疫功能[14]。免疫营养支持争论的要点在于营养支持的时机。一些学者认为，应用免疫营养制剂可能对高度应激的危重患者不利[15-16]。Grimm等[17]和Fulton等[18]则认为对重症患者应该早期使用这类肠内营养支持。江志伟等[19]研究指出，围术期肠内免疫营养支持使用含ω-3脂肪酸，核苷酸，维生素A、E、C的制剂能改善患者的营养状态及免疫功能。Beale等[20]在一项由1967年至1998年间12个临床研究、1400多例患者组成的荟萃分析中指出，免疫营养能明显降低感染的发生率，减少机械通气时间以及住院天数，改善患者预后，但对病死率没有影响。本研究显示，AECOPD患者在感染控制良好的前提下，还需要兼顾营养基础水平的改善及减轻机体的炎症反应水平。总之，如果患者病情允许，早期应用含ω-3多不饱和脂肪酸的肠内营养对于AECOPD患者可明显获益，能使炎症指标下调，营养状况改善，提高脱机成功率。

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Clinical use of enteral immune nutrition in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

ZHANG Zhi-cheng, ZOU Jian-feng

Department of Intensive Care Unit, Navy General Hospital, Beijing 100048, China

ObjectiveTo investigate the use of enteral immune nutrition preparation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD), regard its efficacy in improving nutritional status, and its influence on immunity and the status of acute inflammatory reaction of the patients.MethodsSixty-two AECOPD patients requiring mechanical ventilation in ICU of our hospital were randomly divided into two groups: immune nutrition group [study group, n=32, receiving Ruineng (a product of Huarui Pharmaceutical Ltd.), which contained essential fatty acids, Omega-3 fatty acids, and energy 1.3 kcal/ml]and conventional nutrition group (control group, n=30, receiving the hospital self-made homogenized diet with 1.2 kal/ml). Patients in the two groups took enteral nutrition of equal calorie, and it was given by nasointestinal tube. On the day of admission and the 14thand 18thafter admission, venous blood was obtained for the determination of serum albumin, prealbumin, transferrin, C reactive protein (CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α), and interleukin-6 (IL-6). At the same time upper arm muscle circumference (MAMC) was measured at the bed side. The 14-day off-respirator rate and mechanical ventilation time within 28 days were compared between the two groups.ResultsThe 14-day off-respirator rate was higher in study group than in control group (P<0.05), and the mechanical ventilation time within 28 days was less in study group than in control group (P<0.05). The pre-albumin, transferrin, and upper arm muscle circumference were higher in study group compared with those in control group (P<0.05); IL-6, CRP, TNF-α levels of study group were lower than those of the control group (P>0.05).ConclusionsCompared with homogenized diet, immune enteral nutrition could better improve the nutritional status and immune function, lower the acute inflammatory response level, increase the success rate of early off-respirator in AECOPD patients, therefore, enteral immune nutrition preparation is a better nutrition support solution for AECOPD.

pulmonary disease, chronic obstructive; nutritional support; respiration, artificial

R563.9

A

0577-7402(2015)05-0411-04

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.05.17

2015-01-30；

2015-04-08)

(责任编辑：熊晓然)

张志成，主任医师。主要从事危重症的临床诊疗及研究工作

100048 北京 海军总医院重症医学科(张志成、邹剑峰)