医疗机构临床用血管理工作存在的问题与对策

陈 长 李正刚

·输血管理·

医疗机构临床用血管理工作存在的问题与对策

陈 长①李正刚①

该文以扬州市为研究样本，通过调研走访，分析当前医疗机构临床用血管理过程中面临的问题，为规范基层医疗机构临床用血管理提供对策建议。

临床用血 管理 问题 对策

当前，国内无偿献血量虽然逐年增加但仍无法满足临床用血需求，而宝贵的血液资源浪费的现象仍然存在，临床用血的形势依然严峻。卫生部《医疗机构临床用血管理办法》于2012年8月1日起施行，其法律地位较之废止的卫生部规范性文件《医疗机构临床用血管理办法(试行)》具有本质性提升，法律责任也得到进一步强化。

1 医疗机构临床用血管理工作概况

为落实卫生部《医疗机构血管理办法(第85号)令》[1](以下简称“办法”)的要求，提高我市医疗机构临床用血管理工作水平，2014年4月下旬扬州市组织对全市23家二级以上医疗机构开展了临床用血管理工作专项检查。同时专门制定了检查方案和评分细则，并从市直二级以上医院抽调了10名医务管理、输血科、检验科等科专家，分两个组，采用听取汇报、查看资料、人员访谈、现场检查等方式，对全市23家二级以上医院贯彻“办法”的情况、落实江苏省卫计委10项重点任务和完成12个目标的进展情况进行检查。

1.1 卫生行政部门加强临床用血管理 扬州市依托该市中心血站成立市临床用血质量控制中心，负责全市临床用血质量控制和技术指导工作，对用血计划执行、审批及工作目标完成情况、贯彻落实法律法规的情况进行检查和监督。各县(市、区)卫生局按照属地化管理的原则，及时掌握区域内临床用血现状和趋势，积极做好区域内科学合理用血的宣传、临床用血调配、业务指导培训工作，在各医疗机构和市中心血站临床用血业务中起到了较好的承上启下的作用。

1.2 医疗机构切实落实管理要求 大部分医疗机构对本次检查较为重视，在检查方案下发后，对本单位临床用血工作进行认真梳理，查找不足，落实措施，积极整改。主要表现为：一是有80%医院成立了临床用血管理委员会并制定了相应的职责；二是有85%医院建立了一整套输血管理方面的规章制度，有了基本的文件框架；有60%的医院基本落实了用血分级管理、大量用血审批管理、输血适应症管理、用血合理性评价和公示等制度；三是60%的医院能强化临床用血医学文书管理，努力达到临床用血信息客观真实、完整、可追溯；四是各医院均能及时与扬州市中心血站签订用血协议，血液来源规范，能按时上报临床用血计划；五是有近半数的医院开展了临床科学合理用血的教育与培训工作；六是三级综合医院正逐步加强血液管理信息系统建设，努力实现临床用血管理的自动化、信息化等。

2 存在的突出问题

此次专项检查发现，扬州市医疗机构临床用血管理工作虽然取得了一些成绩，但各地各单位工作的开展还很不平衡，对比“办法”的要求，主要存在以下问题：

2.1 部分医院临床用血管理组织未能全面履职 部分医院临床用血管理委员会相关工作职责不全，落实不到位，未以文件的形式下发委员会成立的通知，有的临床用血管理委员会成立时间较长，成员未能及时更新，委员会有名无实；部分二级医院未充分发挥委员会在医院临床输血过程中的指导监督作用，对临床用血行为的检查指导还很不够，导致临床输血指征掌握不严，血浆滥用及成分血不合理混合输注的现象屡见不鲜。

2.2 临床用血管理制度不健全 培训执行不到位 大部分医院虽然建立了一整套基本的临床用血管理规章制度，有了基本的文件框架，但仍不够完整清晰。有些法规、制度、技术规范等未能及时更新。如个别医院仍在使用1999年版的《临床用血管理办法》，未及时对“办法”开展全员培训；有25%的医院对医务人员输血安全知识的培训流于形式，培训台账资料不全，重点科室的医务人员对输血相关知识掌握不够全面。特别是重大输血不良事件的预防、监测及应急处理，医务人员知晓度低，存在明显医疗安全隐患；大部分医院仅重视对互助用血工作的考核，普遍忽视了对临床用血合理性、规范性的考核评价，尚未开展科学用血方面的考评。

2.3 医院输血科(血库)建设管理亟待完善 各医院输血科(血库)普遍存在人员不足、设备落后、场所较小的问题。除两家三级综合医院建有独立的输血科，1家县二级综合医院血库相对独立，有专人负责外，其余各医院均无独立的输血科(血库)，日常工作由检验科承担，人员不固定，管理不到位。有45%的医院用房面积、设备配备严重不足；30%医院没有基本的血库库存出入库管理，个别医院的血浆甚至不做入库登记和管理，直接从供血点进入病区，复融无专业设备；大部分医院忽视了血液制品从医院血库出库到临床病人输注这一环节的管理，取血无专用的取血容器，人员未接受过血液安全知识方面的专业培训，无法保证血液制品质量与安全；极个别临床输血管理方面的工作尚为空白，只能开展交叉配血工作。

2.4 医院输血病历的质量管理还需强化 输血病历是临床医生对患者实施输血治疗的文字记录，输血病历质量是医院病历质量管理的核心内容之一，但长期以来，医院只关注采供血机构提供血液质量的安全问题，而疏于对输血相关医学文书质量的管理，具体表现为：输血相关的记录表单格式不规范，基本要素不全，可追溯性较差；《输血同意书》《输血记录单》填写不全，极少数病历中有输血治疗而医嘱却无《输血同意书》；输血前病原学检查记录不全；输血原因填写随意；忽视对输注过程情况的记录；输血后病程记录不完整不详细；输血后缺乏效果评价等内容。输血不良反应发生后病程记录有记载无上报记录。各医院对输血病历质量的管理亟待加强。

2.5 血液管理信息系统建设水平亟待提升 全市23家二级以上医院中，有4家医院建有血液管理信息系统，但功能较为简单，不能覆盖输血管理全过程。大部分医院尚未建立相关信息系统，或者信息系统过于简单，不能及时升级更新，无法正常使用。

2.6 各医院自身输血工作尚需大力推动 除1家三级综合医院正常开展血液回输外，其他医疗机构均未正常开展此项工作，大部分医院忽视节约用血相关的新型医疗技术的开展，缺乏专业设备和可实施的技术规范，开展血液保护相关技术的工作力度不够。

3 对策建议

临床用血合理与否能够衡量一个地区一家医院医疗质量和输血技术水平的高低。临床输血水平还在一定程度上反映了临床医生是否具有较高综合性业务能力[2]。加强临床用血管理，提高合理用血水平，保障医疗安全是一项长期而艰巨的任务。各地各单位要本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，将临床用血管理工作从阶段性逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构科学合理用血能力和管理水平的持续提升，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。

3.1 加强临床用血管理组织领导 各县(市、区)卫生局要参照上级部门成立专门的临床用血管理组织机构，加强对辖区内医疗机构的指导；二级及以上医院和妇幼保健院要成立由主要负责人牵头的领导组织，成立医务部门牵头，输血、麻醉、护理、临床科室组成的临床用血管理委员会，要进一步明确职责，制定目标，细化措施，定期开展活动，充分发挥临床用血管理委员会职能，加大院内检查、督导力度，对存在问题定期分析总结，提出干预和改进措施，统筹协调推进本单位相关工作开展。

3.2 广泛开展临床用血宣传教育 各县(市、区)卫生局和医疗机构要切实开展医务人员科学合理用血知识教育与培训工作。各县(市、区)卫生局要对医疗机构负责人、用血重点科室进行教育和培训；各医疗机构组织开展医务人员全员培训。要将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，新上岗医务人员应当接受岗前临床用血相关知识培训及考核，合格后授予临床用血处方权。培训的内容应包括无偿献血知识，输血相关法律、法规，科学合理用血的原则，输血不良反应的预防、识别、诊断和处理等，促进临床严格掌握输血指征和成分血的正确应用，减少血浆滥用及不合理的混合输注。同时，要通过多种途径，多措并举，加大社会宣传力度，增强广大患者对血液资源来源、输注异体血存在风险和科学使用血液的认识，配合医疗机构和医务人员科学合理使用血液，避免血液资源的浪费。

3.3 加强输血及相关科室建设发展 提高临床输血水平，避免不必要的血液输注是节约血液资源、保证输血安全的一项重要措施。在我国新的医疗体制环境下，医院输血科不再是简单意义上的储血、发血的概念[3]。要切实加强输血科建设发展，根据《江苏省医疗机构输血科(血库)建设管理规范(暂行)》和临床用血需求，二级及以上医院要完善输血科(血库)设置和输血专业人员配备，提升技术人员输血相关技能；要加强麻醉科建设发展，配齐开展血液保护技术的设备和医护人员，常规开展血液保护相关工作。要充分发挥输血、麻醉科室在临床用血管理中的作用，对临床科室开展血液使用、保护工作进行技术指导。

3.4 加强血液管理信息系统建设 要加大投入，开发覆盖输血全过程的血液管理信息系统，包括输血申请权限设定、输血前适应证的评估审核、输血申请单的审核、输血过程的监测、输血后效果的评价、输血不良反应的报告、输血传播疾病的监测、信息统计等功能，将临床用血管理的各项制度、规范整合到信息系统中，努力实现临床用血管理的自动化、信息化，即输血过程中“血管到血管”的安全质量控制[4]，逐步实现与采供血机构信息系统的互联互通。

3.5 强化输血病历的质量管理 由于诸多输血不安全因素的存在及人们对输血的认识不断深入，血液安全越来越受到大家的广泛关注，因输血引起的医疗纠纷呈上升趋势。而临床输血病历是输血过程最原始的记录，可为输血医疗事故或纠纷的是非认定、责任判定等提供依据[5]。各医疗机构要加强临床用血医学文书的管理，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。《输血同意书》《输血记录单》应入病历保存。输血治疗病程记录要完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输血方式的选择，输注过程观察情况，输注效果评价，有无输血反应等内容。手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量应一致，输血量与发血量一致。医疗机构要将输血病历质量作为医院病历质量管理的核心内容之一，定期开展输血治疗病程记录质量的院内质控和检查，努力防范医疗风险。

3.6 推进血液保护技术规范开展 各二级及以上医疗机构要按照“办法”要求，积极开展血液保护相关技术，制定开展自身输血、围手术期血液保护等管理文件和技术规范。骨科、外科、妇产科等用血量较大的临床科室，应制定自身输血的完成指标。各医疗机构要积极鼓励节约用血的新型医疗技术的开展，提高输血治疗效果和安全性。

3.7 落实临床用血管理责任 严格奖惩 各县(市、区)卫生局和医疗机构主要负责人是本地本单位临床用血管理工作的第一责任人。要形成各地卫生局医政部门、医疗机构医务部门、输血科、临床科室负责人在临床用血工作中的闭环管理，通过层层落实责任制，推进管理工作有序开展，确保取得实效。各县(市、区)卫生局和医疗机构要把临床合理用血情况作为医疗机构综合目标考核、医院复核评价与评审、临床重点专科评审，以及医疗机构负责人、科室负责人、临床医师晋升、评先选优的重要指标。各医疗机构要建立健全临床用血评价和公示制度，定期评价与分析临床用血情况，公示用血量在前10位的科室和医生。不定期对输血病历进行抽查和分析讨论，评估临床用血的合理性。要坚持原则，奖优罚劣，促使合理用血、保护血液资源成为医疗机构和广大医务人员的自觉行为。各县(市、区)卫生局要以定期和不定期检查相结合的方式，持续强化医疗机构临床用血工作监督管理，切实保障医疗质量和安全，维护人民群众的健康权益。

1 卫生部.医疗机构临床用血管理办法(卫生部令第85号)[S].2012-06-07.

2 杨宝成，孔令魁，郡超鹏,等．2 597份临床输血病历用血合理性调查分析[J].中国输血杂志，2008，21(3)：193-199.

3 任俊泉，赵云，吕本记．加强输血病历检查节约临床用血探讨[J].临床血液学杂志，2013，26(12)：870.

4 丁国良，曹连连，郭宗英，等.某地区基层医疗机构临床用血的调查分析[J].临床输血与检验，2013，15(4)：378.

5 范金波，刘久波，彭娟．458份临床输血病历质量检查结果分析及应对策略[J].临床血液学杂志，2013，26(12)：830.

·本文编校 朱 毅·

2014-09-05)

①扬州市卫生局 扬州市 225000