试论医疗技术劳务价值的定价标准及医用耗材价格的科学归类

朱 蔚

·卫生经济·

试论医疗技术劳务价值的定价标准及医用耗材价格的科学归类

朱 蔚①

2012版规范(《全国医疗服务价格项目规范(2012 版)》以下简称新项目规范))实施在即，标志着新一轮的医疗服务价格改革的正式启动。成本是医疗项目价格制定的基础，如何合理体现技术劳务价值，如何对医用材料进行科学归类，是医疗服务价格制定中要处理好的两大重要因素。医疗项目中的人员成本要突出医疗技术劳务价值，医用耗材应区分为低值耗材和“除外内容”并分别作价。

医疗服务价格 技术劳务价值 新规范

2012版规范(《全国医疗服务价格项目规范(2012 版)》以下简称新项目规范))[1]实施在即，它不仅是各级各类非营利性卫生机构提供医疗服务时收取费用的标志，也是政府管理医疗服务价格的重要内容，标志着我国医疗服务价格管理工作进入了新阶段，各省目前已基本完成了项目对接，接下来的定价工作将是重中之重，面临的挑战也不言而喻。在医疗服务价格制定中，有两项最值得重视，也最反映价格敏感性的内容，即技术劳务价值和医用耗材价格。

1 医疗技术劳务价值的计量

成本是制定价格的基础。一方面政府要求制定医疗服务价格以成本为依据，但实际操作中，往往仅以现行价格作横向比较和纵向比较来制定，另一方面，药品的选择和医疗设备的使用以是否能够治愈病人为基本出发点，这个出发点的准确性有赖于医务人员的技术水平，现实中，恰恰是组成价格的核心关键——医护人员的技术价值体现最不合理。

1.1 2012版新规范对技术劳务价值的定义 《全国医疗服务价格项目规范(2012 年版)》在原有项目名称、项目内涵、除外内容、计价单位、说明等的基础上，增加了“基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度”等内容，突出了技术劳务价值[2]，可以说，对技术劳务价值的考量更加丰富。但如何界定人员成本标准，仍有许多工作要做。

1.2 人员成本的标准

1.2.1 按医疗行业社会平均劳动力价格。根据2008年《江苏省新增医疗服务项目价格管理办法》中的要求，在劳务费用计算中，有3栏，分别是：月平均工资、月平均补助工资和其他工资、月平均职工福利和社会保障等其他费用，取值为“医疗机构全社会月平均工资”，这个数据来源于统计年鉴，但由于统计、信用体系的不健全和法律存在漏洞，部分人群的收入可能会远远大于统计显示的工资。同时《中国统计年鉴》本身数据也存在一些缺陷： 一是职业分类不细，工资数据只有卫生行业的总类数据，医技人员与工勤人员等都混在一起，没有进行单独统计[3]，因此有可能实际的医疗技术人员的工资水平会更高；二是各级医院所处地域及技术水平的高低的差异、个人年资的差异，导致工资水平有差异，统计年鉴未能准确反映。因此,仍以医疗机构全社会月平均工资为基础计算医疗技术劳务价值,将加剧医疗系统内外比价的不合理。

1.2.2 按医技人员的实际工资水平。与一般商品生产和服务相比,医疗服务技术和劳务价值具有培训成本高、知识更新速度快、脑力消耗大、技术风险高等特点, 其总体薪酬水平应较大程度地高于社会平均水平。但目前与过高的社会医疗费用不相称的是低水平的医生收入(“医生收入”均指符合法规要求的正规收入)。在有关专家对医务人员工作满意度的调查中发现， 医务人员最不满意的是薪酬，在职别分类中医生对薪酬的满意度最低[4]。另外，研究还发现，影响医务人员离职意愿的主要因素也是薪酬[5]，因此，医技人员的总体薪酬水平较低，不具备市场公平性[6]。

若对医技人员采用了“以工资标准确定人力资源成本”的方式确定医务人员的薪酬成本，出现的矛盾是：医技人员的实际成本是人力资源市场决定的。因为人力资源的产权归个人所有，高风险、高要求职业的市场特点将会决定医生的薪酬水平，这不是由政府定价可以决定的。还需要注意的是，仅医务人员的工资水平并不能代表实际的劳务价格，因为医疗机构的工资标准为国家规定，差距并不大，医技人员收入的大部分差距可能存在于奖金及各类科研奖励中。通过实际对比不难发现，国内医生收入所处的层次普遍低于国外医生收入的层次，同时国内医生收入也低于类似技术行业(如律师行业)的收入水平[7]。

1.2.3 按国际惯例，结合相关行业水平。

1.2.3.1 以社会平均工资为参照。医生的技术劳务价值究竟应该是多少，我国目前还没有一个标准测算指标。经复旦大学公共卫生学院卫生经济研究所的研究结果显示，除去国家和地域性的工资差异，医务人员的平均收入应该是当地职工平均工资的2 到3 倍，但我国目前一般仅在1.3 ～ 1.8 倍。医院内部各级别医务人员的平均工资的差距应该在4～8倍，英国和美国大致如此[8]。根据王列军[3]结合《中国卫生统计年鉴2007》及相关因素进行的估算，现阶段实际“卫生人员的收入将是社会平均工资的1.44 倍， 医生的收入将是社会平均工资的2.06 倍”。

1.2.3.2 按地区人均GDP为基础。国际上，通常用收入与人均GDP 的比率来反映某一职业的相对收入水平。王列军[3]根据《中国统计年鉴2007》分析，我国公立医疗卫生机构医生工资与人均GDP 的比率为1.7 左右，剔除部分影响因素后估算的实际收入，我国卫生人员的收入将是人均GDP 的1.86 倍， 医生的收入将是人均GDP 的2.67 倍。

根据王列军的统计，专科医生中，比率最高的是英国4.75 倍，最低的是捷克1.67 倍；美国的数据既包括了受雇医生也包括了自雇医生， 专科医生和全科医生工资相对于人均GDP 的比率分别是6.63 倍和4.18 倍。

根据以上分析，结合我国的具体情况，我们认为，医疗项目中的人员成本应按当地职工平均工资的3倍左右计量较合适。

2 医用耗材价格的科学分类

2.1 医用耗材的收费政策 2012版项目规范中，把医疗机构使用的耗材归为3类：(1)“内涵一次性耗材”是指该医疗服务价格项目应当使用(包含)的一次性医用耗材；(2)“低值耗材”是指医疗卫生机构提供医疗服务过程中消耗的卫生材料，这两项耗材的使用都不得单独收费；(3)“除外内容”是指该医疗服务价格项目根据临床需要所使用的、市场价格波动较大、使用数量和规格不可预先确定的，可以单独收费的一次性医用耗材[1]。

2.2 医用耗材成本的构成 医用耗材的收费政策实行5%的加价率、单价2 000元以上最多加收100元的双控政策，近来耗材价格增长迅速。但对于医疗机构(患者)来说，5%的加价率不足成为“看病难、看病贵”的原因，价格高的根本原因一是在于进价高；二是随着医疗科技的发展，很多疾病，没有性能优良的医用耗材，医院的医疗救治工作可能就难以正常开展。从近几年医疗费用的构成来看，医用耗材费用已经是医疗费用的重要组成部分，其价格的高低直接影响到医疗费用的高低。

2.3 医用耗材的分类 要分清医疗机构与市场(应由政府管控)各自的责任，耗材应分成低值耗材和“除外内容”，为了便于操作可将低值耗材计入医疗项目价格的组成部分，“除外内容”另行计价。

2.3.1 厘清耗材费用虚高的真正原因。因为耗材与药品一样，生产环节和流通环节的价格由市场定价，耗材管理难度比药品更大。医用耗材品种规格专业性强，许多产品具唯一性，进口高值医用耗材价格明显偏高。从耗材价格的产销环节来看，存在虚高报价以及不合理利润的现象。据调查显示，从生产环节到中间流通环节，医用耗材，特别是高值医用耗材，从出厂(或进口)到医疗机构销售给患者，平均加价2-3倍，个别产品甚至多达十几倍[9]。这些都不是医院能够管控的，应由政府来管控。

2.3.2 合理区分医疗服务项目收费和其他项目收费。医用耗材与其他医疗项目成本性质不同。近年来，医疗耗材费用在病人支付总费用中的比重上升迅速，政府对医院制定的医疗价格规范仅能对医疗服务项目价格进行监管，耗材的市场价不是医院价格管制范畴，但这笔账却是实实在在算在医院头上，这也造成患者对医疗机构收费高的误区，而且耗材和药品等费用支出也不能直接体现医疗机构的医疗服务价值。医用耗材分为低值耗材和其他耗材，也方便医疗机构在统计及测算医疗价格时，区分实际支付医院的医疗费用和支付耗材及药品的成本费用，简化医疗机构的计费程序和工作流程。明确医疗机构的责任任务是加强引导患者选择正确的医疗消费行为，为患者提供真实可信的医用耗材价格信息。

3 小结

医疗服务价格，一直是备受争议的话题。经济学认为，不考虑消费者的经济承受能力，想通过价格上涨获得利润，必然导致需求减少、购买减少；同样，不考虑生产者的成本投入，想通过价格下降满足偏好，必然导致供给减少、销售减少。医药卫生事业的运行机制须符合经济规律和价值规律。医疗卫生行业具有服务行业的特点，人的价值是价格的核心，只有正确核算医务人员的技术价值才能使医疗项目价格回归到真实状态。医疗项目的定价原则，应在按成本定价的基础上，为医院保留适当结余。同时，对于“除外内容”的耗材价格，因其性质与医疗项目不同，不应作为医疗项目价格的组成部分统计，这样也可避免造成患者对医疗收费的误区。

1 国家发展和改革委员会,国家卫生部,国家中医药管理局.全国医疗服务价格项目规范(2012 年版)[Z]. 2012-05-04.

2 于丽华，常欢欢，赵颖旭.我国医疗服务价格项目技术难度和风险程度赋值的设计与应用[J].中国卫生经济，2013，32(2)：16-19.

3 王列军.我国公立医疗卫生机构人员工资的国内国际比较[J].中国卫生经济，2009，28(10)：25-29.

4 陈志勇，龙文武，傅克刚.医务人员工作满意度调查研究[J].医学与哲学(人文社会医学版)，2007,28(9):62-63.

5 何毅平，褚宏言，韶红，等.社区医务人员离职意愿与工作满意度和组织承诺的关系[J].中国全科医学，2007，10(1):49-51.

6 张翠萍，曾绍文.对完善临床医生薪酬体系的思考[J].中国卫生经济，2009，28(8)：49-51.

7 毛克宇.医疗服务政府定价下医生行为的经济分析[J]. 西安电子科技大学学报(社会科学版)，2009，19(1)：40-46.

8 王丽平.医疗服务价格涨什么？——逐步回归价值本质[J].中国卫生产业，5(3)：22-25.

9 广东省物价局课题组.医用耗材价格管理研究[J].市场经济与价格，2013,3：20-26.

·本文编校 朱 毅·

On the Pricing Criterion of the of Medical Technology Labor Value and Scientific Classification of Medical Consumables’ Price

Zhu Wei.

Nanjing Drum Tower Hospital (The Affiliated Hospital to Nanjing University Medical School), Nanjing City, Jiangsu Province 210008

“The National Standards of Medical Services Price (2012 Edition)” (hereinafter referred to as “The New Project Standards”) will soon be put into effect, marking the official launch of a new round of price reform for medical services. The cost is the basis of medical project price formulation. How to reasonably reflect the technical value of services and how to make scientific classification of medical materials are the two important factors in deciding the price of medical services. The staff costs of medical projects should highlight the value of medical technology services, medical supplies should be divided into low value consumables and "excluded matters" and pricing respectively.

the price of the medical services the value of labors in technology new standards

2014-10-24；

2014-12-28)

①南京鼓楼医院(南京大学医学院附属医院) 南京市 210008