PDCA循环在缩短骨科平均住院日中的应用Δ

李柳炳 董启榕 陈 坚 陈海南 董大宁 叶传禹 邵沈华陶家龙 黄倩倩*

平均住院日的上升或者下降都应该引起医院管理者的高度重视。在保证医疗质量和医疗安全的前提下，减少不必要的住院时间缩短平均住院日是医院和科室提高医疗资源利用率的有效途径。

1 影响骨科平均住院日的因素

1．1 医院综合技术水平 其中包括基础医疗设施，科室整体医疗科研水平、医务人员的综合素质等，是缩短住院平均日的前提和基础。

1．2 骨科并发症 骨科的疾病的复杂性，造成了骨科的患者存在多种并发症。例如骨折的早期和晚期的并发症，尤其是下肢深静脉血栓的形成、脂肪栓塞的出现等。

1．3 疾病复杂性和个体差异性 部分骨科疾病病情复杂加上个体差异，往往需要科室提出多学科综合分析，以提高治疗效果。

1．4 医院感染 开放性骨折，特别是伴有组织坏死或者污染较重者，常伴有感染的发生，加之近年来抗生素的滥用、细菌变异、耐药菌株的增多、人口老龄化等因素，医院感染有日趋增加的趋势，在增加患者痛苦的同时，也增加了住院天数。

1．5 医院管理 如辅助检查等待时间，周末节假日不安排择期手术等原因导致的手术等待时间，无法24小时办理结账手续等因素。

1．6 其他 部分已康复患者符合出院条件却延迟出院，如工伤患者、车祸患者、公费医疗患者及“三无”患者等。

2 PDCA循环在缩短骨科平均住院日中的应用

计划实施检查评价(plan do check action PDCA)循环是实施全面质量管理，在临床上作为最常用的管理模式。

骨科的住院患者因车祸或意外事故致伤者居多，急诊多、多发伤或复合伤等严重创伤患者多，患者高龄且合并基础疾病多、病情复杂、变化快、病程及卧床时间相对较长，对骨科的治疗和护理提出严峻的考验［1］。我院骨科着手将PDCA循环理论运用于对科室住院平均住院日的控制管理上，以期有效缩短科室平均住院日。

3 方法

3．1 P(Plan)——计划 包括方针和目标的确定以及活动计划的制定。(1)针对现状分析原因。使全院员工认识到缩短平均住院日重要性、复杂性，研究分析影响平均住院日的因素。譬如医院感染，要合理使用抗生素，加强细菌学监测工作，一次性物品的管理等。(2)制定相关制度流程。行护理健康教育相关知识、技能的学习和培训，立健康教育专职人员教育制度。制定完善的诊疗运转制度以及规范的运转流程，将流程文字化、细节化，使医师护士在工作中得到正确的指引。(3)强化技能考核。建立骨科患者诊疗团队，医师与护士协同合作。医院开展住院医师规范化培训、三基考核，科室不定期开展对各项医疗核心制度和医疗先进技术学习，如采用微创技术，加强围手术期的管理，及时换药防治感染，加强医患沟通等，做到人人掌握及考核过关。同时每周安排疑难病例的讨论学习，提高医务人员的诊治协调能力，保障医疗安全。(4)及时更新质量控制指标，制订预期目标。根据科室的实际情况，制定适宜的、与实际相称的质控标准，采取奖惩并施的原则，与绩效考核挂钩的动态管理模式［2］。骨科分为关节、脊柱以及手足外科3个亚专科方向，制定相应的考核指标，对各个治疗组动态监测，并积极提出相应的对策。

3．2 D(design)——设计方案和布局 (1)采用微创技术。譬如关节手术，采取关节镜技术，减少患者创伤，术后恢复快。(2)推进临床路径与单病种的实施。如对接受全髋关节置换及关节镜检查的患者实施临床路径管理;关节置换的患者实施单病种管理。医院加大对临床路径和单病种信息系统的开发及应用，规范诊疗的同时提高诊疗效率，也有利于医院质管科对实施情况进行实时监控。(3)加强围手术期的管理。围手术期直接影响到骨科手术患者恢复的好坏及后期的康复，对术前、术中、术后的各项工作的充分准备，是保证患者“又快又好”恢复的前提。(4)建立健全科室感染管理组织，完善各项管理制度。实行质量控制，强化医院感染管理，加强消毒隔离管理，合理使用抗生素，严格执行无菌技术操作等。(5)定期开展科室质量管理活动、科内学习班、健康宣教等一系列活动。提高医务人员自身水平的同时加强与患者沟通，促进病情恢复。(6)改进服务模式，优化服务流程。小病进社区，大病进医院;门急诊有效检诊分诊，严格把握各项住院指征，方便患者就医的同时，实现医疗资源的优化配置合理使用。(7)缩短检查等待时间及等待检查结果时间。充分利用双休日安排检查，缩短等待时间;医院完善LIS、PACS信息系统功能，便于临床科室第一时间了解患者的检查结果。尤其是对于重复住院的患者，例如，骨折愈合后入院取内固定钉的患者，需要加强有效管理，缩短术前检查时间。(8)切实加强各科室、部门间合作。对于骨科高龄且合并基础疾病多、病情复杂的患者积极采取多学科会诊等措施，各科室提出合理化建议使得诊治有的放矢。

3．3 C(check)——检查 总结计划实施的效果，区分对错，奖惩并施，发现问题。科室对3个病区的平均住院日、术前住院天数、抢救成功率、三四级手术率等一系列诊疗指标进行考核，落实奖惩措施，每季度对结果进行分析，将分析结果对3个病区公示，督促其改进。在检查的过程中发现问题，在解决问题的过程中持续改进。

3．4 A(A)——Act执行 对检查的结果进行总结处理。(1)标准化，固定成绩。标准化是维持科室诊疗水平现状不下滑，积累、沉淀经验的最好方法，也是科室治疗效果水平不断提升的基础。已被证明有效的措施要进行标准化，以便科室人员有效地学习和执行。(2)一个PDCA循环不可能解决所有问题，发现的问题需要进入下个循环，如此周而复始，不断解决出现的问题，从而切实提高科室诊疗水平，缩短平均住院日。

4 讨论

平均住院日是一项能较全面反映医院工作效率、管理水平、工作质量、医疗护理技术水平、各科室之间配合程度、医院经济效益和病人切身利益等多方面状况的综合性指标，其集效率、质量和管理于一体。缩短平均住院日是深化医院改革、加快内涵发展的突破口［3］。

通过PDCA循环，可以及时发现问题，并建立解决问题的有效措施，处理问题，逐步地将精细化管理理念逐步开展，进一步降低管理占用的资源以及管理成本［4］，最大限度使骨科整体的诊疗水平提高，缩短平均住院日，切实减少患者的住院时间，降低患者医疗费用，进一步加快病床周转、提升科室的运营效率，使科室现有的医疗资源得到充分的利用，提高社会效益和经济效益。

1 李叶萍，汪利辉，陈群，等．护理风险管理在骨科住院患者安全管理的应用［J］．中外医学研究，2012，(27):81．

2 狄丕文，杨林，强树华．单项考核缩短平均住院日方法的探讨［J］．中国病案，2013，(5):55 －56．

3 张南，董旭南，姚华．我院缩短平均住院日的实践［J］．医院管理论坛，2013，30(2):29 －31．

4 戚德琴，芮景，周勤．精细化管理在优化平均住院日指标中的应用［J］．中华医院管理杂志，2013，29(10):742 －744．