肝胃不和胃痛从阴虚论治体会

★ 徐夕岚姜劼琳贺丹萍胡珂*（.江西中医药大学0级硕士研究生 南昌330006；.江西中医药大学附属医院 南昌330006）

肝胃不和型胃脘痛临床多见，其常用治法为疏肝理气和胃止痛，用药多辛香走窜，对兼有阴虚者往往疗效不佳，甚至阴液更伤，反受其害。胡珂主任医师以养阴益胃柔肝法治疗肝胃不和型胃脘痛，疗效颇佳，兹介绍如下。

1 病因病机

肝胃不和之阴虚者是指肝阴与胃液的亏虚，常由以下原因引起：情志不调，肝气郁滞，“气有余便是火”，气郁化热，火热伤阴，致肝胃阴虚；或过食辛辣香燥食物、过用温热辛燥药物，致胃肠积热，劫灼胃阴；或热病后期，灼伤阴液；或劳欲过度，肾精亏损，水不涵木，而致肝阴不足；或吐泻太过，伤津耗液，而致胃阴不足。其中，肝阴不足，肝阳偏亢，化火生风，可致胃阴耗损；胃阴不足，纳化迟滞，阴血津液化源不足，日久可致肝体失养。

肝主疏泄。肝木疏泄胃土，可助胃气之降。肝为将军之官，体阴而用阳，其气喜条达舒畅而恶抑郁，肝阴濡养肝体，制约肝的阳气，勿使过亢，以维护肝的疏泄功能，使之冲和条达。肝阴不足，致肝用失养，肝气横逆犯胃，胃失和降，气机壅滞，发为胃痛。胃为水谷之海，其气以和降为顺而恶壅滞，胃气必赖胃阴之濡润方息息下降。胃为阳明，阳明之气为燥，胃阴不足，则盛阳无制，燥气得逞，胃失润降，肝乘机凌侮而为病。清人叶天士曰：“胃汁竭，肝风动。”认为胃阴虚可发动肝风，“以厥阴为风脏，而阳明为盛阳”，在胃阴不足的发病过程中，肝的“风脏”去就胃的“盛阳”，两者又都缺乏阴液的滋润而成阴虚型肝胃不和之胃痛。

2 辨治体会

阴虚型肝胃不和胃痛具有一般肝胃不和胃痛的特点，即胃痛的同时，兼有肝和胃的症状，临床上又有肝阴虚为主和胃阴虚为主两类。肝阴虚型多见脘胁疼痛，可有拘急感，胃痛发作及加重与情志相关，神情抑郁或急躁易怒，吞酸吐苦，咽干口燥，面色青黄，头晕目眩，失眠多梦，舌红少津，脉弦细。胃阴虚型则多见胃脘灼热隐痛，悠悠不休，嘈杂似饥，饥不欲食，食入则胀或觉中脘“咯着”不舒，进食喜稀软而恶干硬，口干饮水不多，嗳气，胁肋不舒，大便干结，舌红苔少，脉细弦。

治疗肝阴虚型肝胃不和胃痛以补益肝阴为主，兼疏肝养胃，常予一贯煎化裁。方中生地养血滋阴，补益肝肾；沙参、麦冬滋养肺胃，养阴生津，意在佐金平木，扶土抑木；当归、枸杞益阴养血柔肝，川楝子疏肝理气，以顺肝木条达之性。张山雷《中风斠诠·卷3》：“柳州此方，虽从固本丸、集灵膏二方脱化而来，独加一味川楝，以调肝气之横逆，顺其条达之性，是为涵养肝阴第一良药。凡血液不充，经脉窒滞，肝胆不驯，而变生诸病者，皆可用之。苟无停痰积饮，此方最有奇功……楝本苦燥，而入于大剂养液中，反为润燥之用，非神而明之，何能辨此？”肝阴虚甚者，可加乌梅、白芍、生山楂、五味子、木瓜等酸味药，既能与北沙参等甘味药酸甘化阴，又取其酸入肝以敛肝柔肝。正如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所云：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”胃阴虚明显者，可加玉竹、石斛等益胃生津之品。

胃阴虚型肝胃不和胃痛的治疗以养阴益胃为主，兼以柔肝和胃，以益胃汤合芍药甘草汤加减。方中麦冬、生地养阴清热、生津润燥，北沙参、玉竹养阴生津，冰糖濡养肺胃、调和诸药，芍药、甘草酸甘化阴，缓急止痛。《成方便读》：“阳明主津液，胃者五脏六腑之海。凡人之常气，皆禀于胃，胃中津液一枯，则脏腑皆失其润泽。故以一派甘寒润泽之品，使之饮入胃中，以复其阴，自然输精于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，五经并行，津自生而形自复耳。”肝阴虚明显者，可加乌梅、枸杞等养阴柔肝之品；若脘胁疼痛较甚者，可加用金铃子散。

另外，临床见肝胃不和之胃痛，予疏肝理气和胃止痛法治疗，症状未见缓解甚至加重者，虽无阴亏之象，若以养阴益胃柔肝法治疗，或可收奇效。

胃痛的发生即是胃气失于和降，壅滞不通，不通则痛。因此阴虚型肝胃不和胃痛，不论肝阴虚为主，抑或胃阴虚为主者，均应理气和胃以止痛，但用药应以清淡平和之品为主，诸如枳壳、佛手、香橼皮、玫瑰花、代代花等，不可辛香走窜，以防进一步燥烈伤阴。张山雷《中风斠诠·卷3》：“凡胁肋胀痛，脘腹搘撑，多是肝气不疏，刚木恣肆为病。治标之法，每用香燥破气，轻病得之，往往有效。然燥必伤阴，液愈虚而气愈滞，势必渐发渐剧，而香药、气药不足恃矣。若脉虚舌燥，津液已伤者，则行气之药，尤为鸩毒。”

口干咽燥甚者，可加芦根、天花粉；寐差者，可加百合乌药汤、酸枣仁；大便干结者，可加瓜蒌仁、火麻仁；头晕目眩者，可加菊花、天麻；热重者，可加石膏（胃）、丹皮（肝）；气虚者，可加太子参、党参、黄芪。

3 医案举例

龚某某，女，65岁。脘胁部闷痛，胸闷，嗳气，嗳气后则舒，吞酸吐苦，咽干口燥，喜饮，纳差，饥不欲食，夜寐差，多梦，大便2-3日1次，干结，小便可，舌红苔少，舌面少津，脉弦细。处方：北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地20g，枸杞10g，川楝子6g，百合30g，乌药6g，石斛15g，石膏10g，玫瑰花10g，火麻仁10g。

二诊：服上药后，脘胁部闷痛有所好转，仍有胸闷，嗳气，嗳气后则舒，口干不欲饮，平素情绪急躁易怒，大便较前软，仍干，小便可，舌脉同前。处方：北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地20g，枸杞10g，川楝子6g，百合30g，乌药6g，竹茹15g，枳壳10g，白芍20g，炙甘草6g，牡丹皮10g。

三诊：心下闷，太息则舒，痛减，口干，大便每日1次，偏干，哈欠频发，舌脉同前。处方：北沙参10g，麦冬10g，当归10g，生地10g，枸杞10g，川楝子6g，乌梅20g，百合30g，乌药6g，枳壳10g，白芍20g，炙甘草6g。依上法调治3月余，诸症缓解，未见明显不适。

按：本例患者素体情志不调，肝气郁滞，郁久化热，热耗肝阴，肝体失濡，肝用过强，横逆犯胃则脘胁部闷痛，吞酸吐苦，嗳气，嗳气后则舒；胸胁为肝经之分野，肝气郁滞，则见胸闷；热灼胃阴，致胃阴亏虚，受纳失司，则纳差，饥不欲食；阴液亏乏，上不能滋润口咽，则咽干口燥，喜饮；下不能濡润肠道，则大便干结；虚火上扰心神，故夜寐差，多梦，情绪急躁；舌脉亦为肝胃不和、阴虚内热之象。方以一贯煎化裁，戢其阳用之过则愈。