《金匮要略》中湿病治法与方药探究

《金匮要略》中湿病治法与方药探究

张振南，谢利民*，于潼

(中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

摘要：纵观古今，以湿作为独立病名，而且理法方药兼备者，当首推《金匮要略》一书。其不仅详细地论述了湿病的发病机制、部位，还提出了具体的治法治则，如汗法、利小便法等，用方遣药依据头中寒湿、寒湿在表、风湿在表，立宣通利湿、固表止汗之法，可谓是古今之典范，为后世医家治疗湿病提供了重要的理论指导。

关键词：《金匮要略》;湿病;湿邪;微汗;麻黄加术汤;麻杏苡甘汤;防己黄芪汤

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.01.002

中图分类号：R221文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)01-0006-03

基金项目：中国中医科学院广安门医院学科培育基金(2009S217)。

作者简介：张振南(1984-)，男，硕士研究生，主要从事中西医结合治疗骨与关节疾病研究。

收稿日期:(责任编辑：张晔2014-09-01)

*通信作者：谢利民，电话-(010)88001011，电子信箱-drxlm@126.com

Therapies and herbs for wet disease inJinGuiYaolue

ZHANG Zhennan,XIE Limin*,YU Tong

(Guang’anmen Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China)

Abstract：Jin Gui Yao Lue is the first book to hold the view that damp was an independent disease with enriched therapies and medicines throughout history.It not only explained the pathogenesis and location of dampness in detail,but also proposed specific treatment rules such as diaphoresis method diuresis methodetc.Prescriptions were based on pathogenic cold-damp invading head,external cold-damp,external heumatism,Xuantong dampness and strengthening exterior and reducing sweat.It’s a paradigm and provides an important theoretical guidance for physicians treating diseases caused by dampness.

Keywords:Jin Gui Yao Lue;diseases caused by dampness;dampness;slight sweating;Mahuang JiaZhu Decoction;Maxing Yigan Decoction;Fangji Huanghua Decoction

湿邪为常见之邪，湿病为屡发之病。湿病者，是指由于湿邪导致机体阴阳失衡而引起的疾病,有外湿、内湿之分[1]。纵观古今，以湿作为独立病名，而且理法方药兼备者，当首推《金匮要略》一书。现就《金匮要略》中湿病的治法与方药简述如下。

1湿邪发病

湿邪中人，有两条途径：一是自外而得，如坐卧湿地，或伤雾露水湿之邪；二是自内而生，如饮食生冷，以致脾胃运化失常，水湿内停。二者相互影响。若脾不健运，素有内湿之人，易感外湿；当外湿侵袭人体，影响运化功能，又可致内湿。总之，湿病的形成，无论感之于外或生之于内，皆与平素脾虚有关[2]。如《素问·至真要大论》[3]曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《金匮要略·脏腑经络先后病》[4]曰：“湿伤于下，雾伤于上，雾伤皮腠，湿流关节。”湿从外侵入，尚有清浊之分，清者上受之，浊者下受之。湿如雾露，游行散漫，从外感受，挟风挟寒，从内而生，淫于肌腠，流注关节，或遏郁阳气，或损伤阳气，或湿郁化热，致气血运行不畅，便见肢体关节疼痛等症。“风湿相搏，一身尽痛”是仲景对湿病病因病机及证候特征的概括。另外《金匮要略·痉湿喝病》指出：“此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。”由于汗出则腠理疏松，当风则汗孔闭塞，肌肉紧束，使汗出不彻，停留肌腠亦可酿湿，或由于贪凉饮冷，久居潮湿之地产生寒湿[5]。

2发病部位

《金匮要略》中论及湿病的病位，多在肌肉关节之间，故条文中湿病的临床表现也多以“身疼”“身烦疼”“一身尽疼”“骨节疼烦掣痛”“身重”等肌肉关节疼痛的症状为主症，少有其他部位的湿病症状，与湿痹之证的表现颇有相似之处。但常有兼夹之证。如湿邪伤上，侵犯清阳，则可兼见头重身痛、鼻塞不利等症状；湿为阴邪，如流注于下，影响肠道分清别浊的功能，又可兼见小便不利、大便稀溏等症。但无论兼以何症，总以肌肉关节的疼痛为主症。

3治法治则

针对湿病的治法，仲景提出“汗法”“利小便法”。即取“其邪在表在上者，宜用汗法，其邪在里在下者，当利其小便”之意。外感湿病，偏表者居多，故立论从汗法着眼；同时，风寒在表，亦当汗解。此同一汗法，既可适于“湿病”，又可用于“风寒”。然湿邪夹风寒之证，与单纯之外感风寒不同，因湿乃重浊之邪，不可骤去，宜微汗，缓图而散之。故仲景又告诫说：“汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微汗似欲汗出者，风湿俱去也。”这一治疗方法相传两千年来，用之于临床，往往行之有效，故后世称之为“化湿”“宣湿”，实为微汗之意。然微汗又分表实与表虚之不同，轻、重、夹风、夹寒之别，不可不辨，这是仲景非常重视的治法原则。湿痹尚见小便不利、大便反快等症，此湿邪在里也。即湿盛则濡泻，故大便反快。湿邪内盛，阻遏阳气，气化失职，故小便不利。小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹除，即此处仲景取“温阳利湿”之意[6]。

4用方遣药

4.1头中寒湿原文第19条所指：“湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”此为寒湿闭于外、淫于上之证。天之雾气，为浊中之清，多伤于上；地之湿气，为浊中之浊，多伤于下。即仲景所云：“清邪居上，浊邪居下。”寒湿在头，则头痛鼻塞；闭于外，内合于肺，故外见发热而气喘；脉大是病在于上，饮食如常知其里和无病。目的在于宣泄上焦之寒湿，使肺气通利，治以宣通为要务。鼻为肺窍，搐鼻取嚏则肺气通，汗出湿解，方虽未出，揣其用辛窜取嚏之药，不言而知矣[7]。

4.2寒湿在表原文第20条曰：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”湿家，指外湿犯表的病人。身烦疼，即指身体疼痛剧烈而兼有心烦的症状，此系卫阳为湿邪郁遏所致。用麻黄加术汤治“湿家身烦疼”“湿家”两字概括了寒湿的发热、恶寒、脉沉细等症状。又湿在肌腠，尚未入关节，故突出疼痛不在“关节”，而是一身烦疼。用麻黄汤发越肌表之寒湿，加白术是根据《神农本草经》[8]“白术苦温，治风寒湿痹……止汗”之意。白术可制止麻黄汤的大发汗作用外，同时还有《内经》“以苦燥湿”之意，与微汗共成去湿之功。既适于寒湿，又是湿病解表微微汗出的最佳配伍[9]。条文中“可与”二字，系斟酌之意。不言“发汗则愈”“汗出乃解”而曰“发其汗为宜”，是强调汗法的使用要恰当，不可过汗。湿病当禁用火法，若用火攻发汗，势必大汗，风去湿存，不仅病不能解，反致火热内攻，与湿相合，变生他症。

4.3风湿在表原文第21条曰：“若风湿无汗，病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”风湿在表，故一身尽疼。风与湿合，易化热化燥，故身疼发热日晡加剧，这是风湿病的特点。湿邪挟风，微汗之法与上相同。所不同者，从病因讲，风为阳邪，寒与湿都属于阴，湿邪挟风，是阴中有阳，非寒湿可比，故用麻黄汤去辛温之桂枝，加甘淡之薏苡仁散寒除湿，以达轻清宣化、解表祛湿之功，风湿并治。

若风湿在表，属于表虚而湿邪偏重于下者，亦有宜补者。正如原文第22条所曰：“风湿脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”脉浮、身重，是风湿在表。惟身不疼而重是辨证之关键，故知湿邪偏重，法当从汗解。然汗出而邪不解，更兼恶风，是表虚不固，故舍麻、桂之辛散，而用黄芪固表，身重用防己泄湿，术、草健脾调中以胜湿，复振卫阳，配姜、枣以调和营卫，体现了扶正祛邪、标本兼顾之旨，立固表利水之法。

4.4风湿兼阳虚原文23条曰：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若大便坚，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。”本条以“伤寒”两字总括，是指有发热、恶寒、身疼等太阳寒湿症状。不呕不渴，是病未传里。所不同者，关键在于“脉虚而涩”。涩者湿也，浮而见虚，是体虚挟风之象，说明表虚而风寒湿邪仍在肌表。此乃与脉沉细之寒湿证不尽相同之处。当其虚之未甚，仍可借助正气以散风邪、祛寒湿，则选出更适宜解肌治风的桂枝汤去酸寒的芍药、加助阳散寒的附子，共成散风邪、祛寒湿之方。倘若汗出表解，内无大便溏、小便不利的内湿征象，外无恶寒发热的风邪存在，仅留残余寒湿，身体疼烦，则无须再用散风之桂枝，并减附子用量，加白术，配生姜之辛散走表，除未尽的寒湿[10]。

若风湿表里阳气俱虚，即如原文24条所云：“风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”由“骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧”，可知风湿已侵入关节，病情较23条为剧。汗出短气，恶风不欲去衣，是表里之阳皆虚。因阳虚不能化湿，以在里则小便不利，在外或身微肿。由于风湿两盛，内外皆虚，故予以甘草附子汤。其中桂枝、术、附并用，兼走表里，助阳祛风化湿；另以甘草名方，意在缓急[11]。

桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤3证，同属于风湿相搏的阳虚证，故皆用附子，但又各有特点：桂枝附子汤证，是风湿在表，风重于湿，故无白术，用桂枝；白术附子汤证，是风湿在表，湿重于风，故无桂枝，用白术；甘草附子汤证，是风湿两盛。相比而言，前两者仅是表阳虚，而本证则表里阳气皆虚，故桂、术俱用，并君以甘草之缓以顾里[10]。因此，治外湿应发汗，但必须助阳益气，此为治疗湿病的重要原则[12]。

5治湿禁忌

仲景论治湿病，不但对辨证论治皆有详细的论述，而且还明确提出了治湿之禁忌。在《金匮要略》中论湿病条文约有11条,其中有4条涉及治疗湿病的禁忌，此在提醒后世医家避免湿病的失治、误治。首先是禁大汗，如原文18条:“汗之不愈者，何也?盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。”治外湿宜微微似欲汗出，已如前述，若用辛温峻汗，使风去湿存，损伤阳气，使卫阳更虚，从而导致亡阳之危险，故病难愈。其次是禁火攻，如原文20条：“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”虽然治寒湿宜温化，但由于湿郁于内，本身就易从热化，若再用火热攻之，湿与热合，可引起发热、口渴、脘痞等湿热变证。此外湿为阴邪，其性重浊，侵入人体之后必伤其阳，火攻则促使津液丧失，且湿邪留而不去，徒伤阴液，进一步加重水湿的停滞，故为禁用之一。最后是禁下，如原文16，17条，“湿家下之，额上汗出，微喘，小便利者死：若下利不止者，亦死”“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火，若下之早则哕，或胸满，小便不利”。寒湿之证，阳气已伤，若妄用攻下，重伤阳气，易致湿盛阳微，阴盛阳衰。阳无所制，浮直于上则见额汗出、喘而小便自利；阳不摄阴，阴津下脱，故见下利不止，是为阴脱，最终致使阴阳离决之危象。此二者均为死症，故当慎用之。

6小结

综上所述，虽然《金匮要略》中关于湿病的相关论述不多，但充分体现出了仲景治湿的基本法则。仲景认为，对于湿病的辨证，首先辨寒热，寒者温化，热者清利；其次辨湿邪停留的部位，在表者，使其从外而解，在里者，使其从二便而解。治疗上应遵循“因势利导”的原则，使湿邪有出路为要。此外，祛除湿邪的同时，注意顾护正气，使邪祛而不伤正；扶正时又不忘给邪以出路，使扶正而不恋邪。随证立法，方药灵活增损，但不失其度。

参考文献：

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