带膜支架治疗Stanford B型胸主动脉夹层的疗效分析

杨 帆，王家平，龙 超，童玉云，孙 寰，吴 敏，张 淮，万珊杉

胸主动脉夹层是由于主动脉中膜撕裂后血流进入撕裂口导致中膜分离沿主动脉长轴方向扩展，从而造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，未经治疗的患者病死率高达80%[1]。1994年Dake等率先为胸主动脉夹层开辟了一项全新的技术，采用胸主动脉瘤腔内修复术（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）治疗胸主动脉瘤。1998年景在平等[2]开展了TEVAR治疗主动脉夹层的先例，近20年来，胸主动脉瘤腔内修复术治疗胸主动脉夹层的技术有了长足的进步和发展，特别在治疗Stanford B型胸主动脉夹层方面，术后病死率明显低于传统外科手术，但是其在中长期疗效方面报道较少。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集自2005年1月至2013年12月我院施行Stanford B型胸主动脉夹层带膜支架腔内隔绝术患者的术后资料及随访资料183例，其中男144例，女39例，年龄38～80岁，平均53.5岁。其中178例有明确的高血压病史。全部患者发病时均出现突发剧烈刀割样的胸痛、后背痛病史，部分患者伴有放射痛，部分伴有呕吐、大汗淋漓，可出现胸闷、呼吸困难，烦躁等症状。入院后对患者进行急症DSA、CT动脉造影（CTA），MRI的影像学方法进行术前评估和诊断，适应进行主动脉带膜支架腔内封闭术的Stanford B型胸主动脉夹层动脉瘤作为纳入病例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 应用 GE Advantx LCV plus（2005年—2008年）及 SIEMENS AXIOM-Artis（2008年—2013年）DSA系统及Mark V plus高压注射器，对比剂均选择非离子型对比剂碘海醇。

术前均采用Seldinger法经左肱动脉穿刺，行主动脉造影证实诊断及测量相关参数，观察测量的参数有主动脉瘤的位置与直径、夹层裂口与左锁骨下动脉开口的距离、夹层动脉瘤的最大直径、正常主动脉直径、夹层段主动脉真腔直径。手术过程采用全麻，先经左侧肱动脉穿刺插管，应用碘海醇300 mgI/ml（或 370 mgI/ml）行升主动脉造影，全面了解夹层病变部位、形态和累及的范围，测量左锁骨下动脉发出后主动脉直径及原发破口至左锁骨下动脉开口距离，结合术前DSA主动脉造影测量相关参数，选择带膜血管内支架大于夹层近端正常主动脉直径20%，带膜长度均为10 cm，切开右侧或左侧股动脉，先用5 F Cobra导管通过真腔达升主动脉，再插入260 cm的交换导丝。经主动脉真腔植入带膜血管内支架，封堵原发破口，封堵术后即刻行DSA造影复查，观察。术后常规进入ICU观察治疗，常规运用抗生素、小剂量阿司匹林、肝素，对于截瘫发生高风险患者，给予地塞米松 10～20 mg/d，3～5 d。

1.2.2 随访 出院时登记并告知随访事项，采取门诊随访，时间为1、3、6个月和1年，1年后每年随访1次，随访内容为胸部X线、CT增强或DSA等，术后半年患者均使用CTA进行复查。

1.3 统计学方法

所有数据使用SPSS17.0处理，计数资料用百分率表示，计量资料用均数±标准差表示。用Kaplan-Meier法分析生存率并绘制生存曲线。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后基本情况

183例Stanford B型夹层采用覆膜支架行腔内修复治疗的患者，手术均获成功，术中无严重并发症和死亡发生。隔绝术后即刻行DSA复查：夹层裂口完全封闭者162例，21例放置支架后出现内漏，经球囊扩张支架后，内漏减少，其中8例加放cuff。患者术后症状缓解，疼痛消失。术后院内死亡2例，1例在术后15 h死于突发心律失常，1例在术后第6天猝死，死因不明。其余患者术后并发症发生情况：心律失常6例，心悸9例，肺炎3例，低热超过4 d 7例，经治疗均顺利康复；均未发生肾衰竭和下肢动脉缺血。术后平均ICU时间1～8 d，平均（3.08±1.93）d，住院时间 3～11 d，平均（7.08±1.67）d，患者术后30 d内病死率为1.09%。

2.2 随访结果

对出院181例患者术后定期CTA及彩色多普勒超声复查，所有患者均无支架塌陷、移位，形态正常，未出现夹层复发及破裂，未发现夹层逆向撕裂，未发现长期存在的内漏。根据半年随访时的CTA图像，将患者夹层主动脉分为3段（A1段，指主动脉腔内覆膜支架段；A2段，指覆膜支架远端至腹腔干动脉开口段；A3段，指腹腔干动脉开口至腹主动脉分叉段），术后半年A1段假腔消失率98.2%，A2段假腔消失率77.3%，A3段假腔消失率12.1%。

对出院181例患者进行长期随访，0.5～2年29例，2～4年68例，≥ 5年 84例，随访时间 6～132个月，平均随访时间（56.76±36.60）个月，随访过程中死亡4例，其中1例随访至82个月时自然死亡，3例分别在随访至32、39、47个月时因脑梗死死亡。其余患者生存质量无明显下降，日常生活未受严重影响，未出现重大并发症及截瘫。患者术后5年生存率为97.79%。

3 讨论

主动脉夹层动脉瘤是一组急危重症，具有发展迅速，病死率高的特点。近年来主动脉夹层的发病率呈上升趋势。学者们根据外科手术的需要将主动脉夹层动脉分为两型，Stanford A型：无论撕裂口在何处均累及升主动脉的夹层；Stanford B型：撕裂口于左锁骨下动脉以远的夹层。由于Stanford B型开口位于左锁骨下动脉以远的部位，因此应用带膜支架封堵破口达到治疗效果就有可能性。

文献报道，B型夹层动脉瘤内科保守治疗医院内病死率高达 10%，4～5年的生存率为 60%～80%[3]。严重患者2 d的病死率达20%，30 d的病死率为25%[4]。外科手术从根本上改变了内科保守治疗不能改变动脉瘤的解剖的问题，但是存在技术难度大、手术耗时长、过程复杂、创伤及术中出血量大、并发症多、部分患者不能耐受手术、伤口愈合慢、术后恢复耗时长等缺点。

带膜支架血管腔内隔绝治疗动脉瘤因其较小的创伤、较少量的出血，手术时间短，术中及术后病死率较低、并发症较少，手术适应证较传统的开放式手术较宽等优点，使许多无法耐受传统的开放式手术治疗的高龄病重患者得到治疗。同时患者术后卧床和住院时间短，体力恢复快，大大提高了生活质量。因此，目前该手术已成为Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方法[5-6]。但是，也存在一定的缺陷，如术后出血、感染、内漏、皮肤瘢痕的形成，支架闭塞和移位、变形；而且带膜支架绝大多数为进口器材，价格昂贵，患者需要承受的经济负担较重等。

本研究结果显示，该手术成功率高，医院内病死率低，短期疗效显著，无严重并发症。文献报道，主动脉夹层腔内隔绝术后脑卒中的发生率为1.29%[7]，本组患者出院后随访，4例死亡者中有3例死于脑梗死。脑梗死是影响患者长期生存率的一个重要因素，须高度重视。文献报道，内漏及逆行性A型夹层是影响中远期预后的主要因素[8]，本组未发现长期存在的内漏及发生。同时腔内隔绝术后截瘫发生也是影响患者长期生存质量的因素，虽然本组无截瘫患者，但一旦发生将会给患者生活质量带来严重影响。对于以上并发症的预防最主要依靠定期的随访。本组病例长期临床随访后未发现支架移位、塌陷、变形，术后患者长期生存质量无明显改变，未出现严重并发症，具有良好可靠的中长期疗效，因此比传统内外科治疗具有更好的优势，更加宽广的适应证，可以推广作为Stanford B型夹层动脉瘤标准治疗方法。

[1]Feezor RJ,Martin TD,Hess PJ,et al.Early outcomes after endovascular management of acute,complicated type B aortic dissection[J].J Vasc Surg,2009,49:561-566.

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[3]Trimarchi S,Nienaber CA,Rampoldi V,et al.Role and results of surgery in acute type B aortic dissection:insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD)[J].Circulation,2006,114:I357-I364.

[4]Hagan PG,Nienaber CA,Isselbacher EM,et al.The international registry of acute aortic dissection (IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283:897-903.

[5]罗剑渊，王家平，杨达宽，等.腔内修复术治疗113例主动脉夹层瘤的临床分析[J].介入放射学杂志，2011，20：269-272.

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[7]韩向军，徐 克.B型主动脉夹层腔内修复治疗的荟萃分析[J].介入放射学杂志，2011，20： 530-533.

[8]符伟国，岳嘉宁.主动脉夹层腔内治疗的中远期疗效和面临的问题[J].外科理论与实践，2011，16： 112-116.