论肝郁是偏头痛的核心病机

陆海芬 仓志兰

（江苏省中医院，江苏 南京 210029）

偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾病，以反复发作的一侧或双侧颞部阵发性、搏动性跳痛、胀痛或钻痛为特点，甚则伴恶心呕吐，影响工作、生活。

中医根据症状将本病归为“头痛”、“脑风”、“巅疾”等范畴。《内经》已经认识到头痛与肝的病变密切相关，如《素问·藏气法时论》：“肝病者……气逆，则头痛”，论述了肝气郁结，气机不畅所致的头痛。晋·王叔和《脉经·肝足厥阴经病证》曰：“足厥阴与少阳气逆，则头目痛，耳聋不聪，颊肿”，论述了肝胆气逆，风火相煽引起内伤头痛的病因病机。近年来，很多中医学者在总结历代文献的基础上，结合现代临床观察，提出风邪夹时气，上犯巅顶导致外感头痛，肝脾肾三脏功能失调导致内伤头痛的病机[1-3]。笔者认为偏头痛多为内伤头痛，在其发病机制中，肝郁是最核心的病机，其他一切病机的产生皆基于此。虽然常因个人体质的差异而发生不同的病机转换，产生不同的临床分型，但总体病机都属于肝郁，现简要探讨如下。

1 肝郁为偏头痛发作的根本

头为神明之府，内藏脑髓，机体诸精，上聚于头，五脏精华之血，六腑清阳之气皆上注于脑，滋养脑髓。偏头痛的病因不外气和血，其病机则多与肝脏有关。《内经》有“百病皆生于气”之说，即气机不畅可以导致多种疾病。若肝气郁结，则升者不升，降者不降，神明受扰，脑髓失养，邪聚脑窍，而致头痛；五志过激、劳逸起居失度等导致肝藏血功能失调，加上肝气郁结，肝体失养而致血虚，血虚则头窍失养发为头痛。所以肝郁为偏头痛之根本。

1.1 肝郁则肝阳上亢 肝气郁结，疏泄失职，相火不能散布，郁热而化火，火热上扰清空而发为头痛。正如张锡纯在《医学衷中参西录》言：“肝主疏泄，中藏相火，肝虚不能疏泄，相火则不能逍遥流行于周身，以致郁于经络间，与气血凝滞，而作热作疼。”“诸风掉眩，皆属于肝”，肝郁日久，肝失条达，而肝为藏血之脏，体阴而用阳，肝阴不足，肝阳偏亢，上犯清空，发为本病。

1.2 肝郁则升降失司 《素问·六微旨大论》言：“非升降，则无以生长化收藏。”可见气的升降运动是人体生命活动的根本，而肝之疏泄畅通为脾胃之升降、气机之运化的关键。肝气郁结，肝气横逆乘脾，导致脾胃升降失司，脾失健运，不能输布水谷精微，水湿内蕴，聚湿生痰，痰阻经络，不通则痛，出现头痛。升降失司则“清气遏而不升，浊气逆而不降”，最易气滞血瘀，加上脾失健运，化源缺乏，气血生成不足，出现瘀血头痛、血虚头痛。

2 肝郁易生痰致瘀，导致偏头痛急性发作

偏头痛是发作性疾病，发作时常表现为头痛剧烈、恶心呕吐、畏光畏声，发作可持续数小时，甚者可达1～2日，可每日发作或数周数年发作1次，每日均发作的称为偏头痛持续状态[4]。朱丹溪在《丹溪心要》中提出痰湿头痛的概念“头痛多主于痰，痛甚者火多”，清·王清任在《医林改错》中提出瘀血头痛，血府逐瘀汤主之。薛蕾[5]认为偏头痛病程长，但发作期多为痰瘀互结，故以实证多见。所以痰和瘀是导致偏头痛急性发作的主要病理产物，而肝郁是产生痰和瘀的主要原因。肝郁不疏，克伐脾土，痰浊内生，加上现代人素体肥胖，恣食肥甘厚腻，饮酒过多，或过度劳倦，导致脾失健运，痰浊内生，上蒙清窍，清阳不展，故头痛发作，胸脘满闷，呕恶痰涎。肝郁气滞日久，则血行不畅，停而为瘀，清窍闭塞，不通则痛，头痛发作，位置固定，刺痛为主，或痛如锥刺。

3 肝郁导致气血亏虚、肝肾不足，使偏头痛发展为慢性头痛

三分之一的偏头痛可以转归为慢性头痛，临床证据表明，一些因素可导致偏头痛的慢性转化。这些危险因素包括：头痛频率、肥胖、药物过度使用、应激生活事件及共患精神疾病等[6]。笔者认为在偏头痛慢性转化的过程中，肝郁导致的气血亏虚、肝肾不足是其主要原因。头为“诸阳之会”、“髓之海”、“清阳之府”，若气虚清阳不升，或血虚头窍失养，或肝阴不足，肝阳偏亢，或肾精不足，髓海空虚，均可导致偏头痛发生，而且偏头痛经久不愈，反复发作，难以治愈，常伴随抑郁、焦虑、睡眠障碍等。肝郁日久，木郁伐土，脾失健运，脾为气血生化之源，化源匮乏，气血生成不足，气虚血少，清窍失养，发为头痛。《陈良夫专辑》云：“在一切肝病中，如肝气、肝火、肝风，皆和肝体不足，肝用太过相关。”所以肝为藏血之脏，体阴而用阳，肝阴不足，肝阳上亢，肝郁则郁结之气不解，气有余则化火，火盛伤阴，子盗母气，肾精亏耗，不能生髓，而脑为髓之海，髓海不足，上下俱虚，发生头痛。肝肾不足，本属阴虚，而阴阳互根，阴虚日久可见阳虚，或阴损及阳，可转为阴阳俱虚等诸多难治之症候。

4 从肝分期论治偏头痛

偏头痛急性期多为痰瘀互结，夹杂肝气郁结、肝阳上亢、肝火上炎等，治疗多以化痰活血为主，结合疏肝行气、平抑肝阳、清泻肝火、息风止痉、疏风止痛。慢性偏头痛多为气血亏虚、肝肾不足，治疗多以补血养肝、补气健脾、柔肝止痛、补益肝肾为主。

治疗偏头痛的圣药，大多入肝经，譬如天麻甘平，质润，性微寒，入肝经，为“治风之神药”，功能息风止痉、平抑肝阳、祛风通络，可治疗一切头痛。当归味甘、辛，性温，入肝、心、脾经，为血中气药，能柔肝止痛、活血止痛，历代为治头痛之要药。川芎味辛，性温，入肝、胆、心包经，辛温升散，性善疏通，能上行头目，外达皮肤，祛风止痛，活血祛瘀，为气中血药。白芍味苦酸，性凉，入肝、脾二经，功能补血柔肝，平肝止痛。其他钩藤、潼蒺藜、珍珠母等均入肝经。

[1]赵承爱.辨证分型治疗偏头痛62例.山西中医，2002，18（1）：17

[2]魏晨，莫耘松，耿辉.中药治疗偏头痛66例.中国中医急症，2002（3）：197

[3]谭蕙妍.川芎活血汤治疗偏头痛60例.湖北中医杂志，2001，23（9）：36

[4]Bong F，Salving D，Tallarico T，et al.Abnormal pressure waves in headache sufferers with bilateral transverse sinus stenosis.Cephalalgia，2010，30（12）：1419

[5]薛蕾.何世英主任辨证治疗顽固性剧烈头痛临证经验.天津中医药，2013，11（30）：644

[6]Prencipe M，Casini A R，Ferretti C，et al.Prevalence of headache in an elderly population：attack frequency，disability，and use of medication.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70（3）：377