急性心肌梗死患者就医延迟及其影响因素研究进展

宫 伟，林巧艳，姜翠红，宋桂芳 (山东省烟台毓璜顶医院，山东 烟台 264000)

随着医疗技术水平的不断提高，及时对缺血心肌再灌注治疗是保障急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)疗效与预后的筹码。国外研究表明［1］，心肌梗死症状出现60 min内实施再灌注治疗能使患者生存率提高50%，180 min内实施能使患者生存率提高23%。国内有研究显示，AMI患者理想的溶栓时间应控制在30 min内，就医延迟超过12小时便失去了获得最佳治疗时机［2］。然而目前大多数AMI患者存在就医延迟现象，本文就AMI患者就医延迟及其影响因素研究现状进行综述，以期为日后采取相应措施提供参考。

1 就医延迟现状

1.1 就医延迟相关概念:美国心脏病协会指南指出，自患者出现症状到院内获得救治时间超过60 min称为就医延迟［3］，它分为就医决策阶段延迟、就医转运阶段延迟和医院内就医等候阶段延迟三个时段。其中，就医决策阶段延迟是指从出现症状至做出就医决定的延迟;就医转运延迟是指从做出就医决定到患者抵达医院的延迟;医院内就医等候阶段延迟是指从患者抵达医院至首次接受治疗的延迟。调查显示［4］就医决策阶段延迟是就医延迟时间中最长的阶段，在整个过程中起决定作用。

1.2 就医延迟程度现状

1.2.1 国外研究现状:2007年美国学者McSweeney等对1 009例女性AMI患者就医自我报告进行分析，结果显示患者就医决策时间中位数为90 min［5］;同年，希腊学者Andrikopoulos等调查1840例AMI患者，结果显示患者就医延迟时间平均中位数是120 min［6］。2011年，H.Brokalaki等调查显示仅13%患者发病120 min内赶到医院，就医延迟时间平均为480 min［7］。

1.2.2 国内研究现状:吴瑛等调研北京8所医院102例AMI患者后报道患者就医决策时间均数为192 min［8］;另外，郭金成等调查北京两家医院412例AMI患者后称患者决策时间越久，其院前延迟时间越长，其中院前延迟小于120 min的患者中，有40%存在就医决策延迟;院前延迟在120～360 min之间的患者中，存在就医决策延迟者占58%［9］;院前延迟超过360 min的患者中，有64%存在就医决策延迟。宋莉等调查北京19所医院799例AMI患者就医延迟情况，结果显示就医延迟中位时间为140 min，其中就医决策延迟超过60分钟的患者达50%［10］。2009年刘克英等调查332例AMI患者就医延迟状况，结果显示就医延迟平均中位数时间为170 min，其中患者就医决策时间中位数为90 min［11］。2009年汪雪玲等调查上海2家三甲医院150例AMI患者，结果显示就医决策延迟时间中位数为180 min［12］，患者转运时间中位数为30 min，院内延迟时间中位数为20 min，2010年［13］又调查某三甲医院250例AMI患者就医延迟情况，结果显示就医决策延迟中位时间是130 min，就医转运延迟中位时间是30 min，就医院内等候延迟中位时间是20 min，其中就医决策延迟60 min以上的AMI患者达70.8%。可见国内患者就医延迟现象非常严重。

2 影响因素

2.1 社会人口学特征:国内外学者们就社会人口学特征对就医延迟的影响意见不一。有些学者认为女性就医延迟现象比男性严重［14－15］，有些学者未发现性别对就医延迟有影响［16－18］。多项研究表明高龄对就医延迟有显著影响［19－21］，其中Sheifer等研究表明年龄与就医延迟呈正相关，即年龄越大就医延迟时间越长［21］;另有学者报道年龄对就医延迟无影响［22－23］。国内学者汪雪玲等调查显示，性别和年龄均对就医延迟有影响，其中女性就医决策延迟时间中位数是240 min，男性120 min［13］;年龄越大就医决策时间越长。尽管Moser DK［19］、Quinn JR［23］等报道社会经济水平对就医延迟影响甚微，但伊朗学者Okhravi［24］研究发现就医延迟超过360 min的AMI患者经济收入和受教育水平都较低。Sheifer［21］等调查102339名AMI患者社会人口学资料对就医延迟的影响，结果显示社会经济水平低者就医延迟时间较长，白种人就医延迟时间明显比其他种族人群要短。Banks and Dracup［22］报道，美国黑人平均就医延迟时间为(13.5±19.5)h，中位数为4.25 h，已婚人群就医延迟时间明显比单身短，单身患者就医延迟时间均超过120 min［25］。Banks and Dracup［22］研究显示无医保的AMI患者就医延迟时间较短，然而本研究结果可能会有误差，因为调查对象中有医保者9人，无医保者52人。O'Donnell［20］研究表明有医保的非洲裔美国AMI患者2小时就医率是无医保者的2倍。国内学者宋莉［10］等调查显示，医疗费用是45.91%AMI患者就医延迟的主要顾虑。

2.2 AMI发生时的情境:黎巴嫩妇女工作日期间就医延迟时间比周末长［26］，AMI患者出现症状时若在家里，就医延迟时间较长。非洲裔美国AMI患者独处时发病就医延迟时间比有同伴在身边长［7，22，27］。

2.3 对疾病的认知:AMI患者往往以“烧心”或“消化不良”来描述不适，除非出现像“好莱坞电影式心脏病发作”的典型胸痛，否则患者不会将症状归因于AMI，像这种症状判断错误将大大延迟患者就医［19，28，29］，尤其是女性因缺乏对疾病危险性的认知而延误了就医［20，30，31］。相反，若患者将自己的症状与其他AMI患者的症状相比，可能会及早就医［30］，然而Mc Sweeney［32］等调查美国8个州中黑种女性(n=509)和白种女性(n=500)分别将自己的症状与AMI症状比对，2小时内就医率分别是未与AMI症状比对者的3倍和4倍，自认为能处理或控制症状的患者就医延迟时间较长，有些女性使用镇痛药控制症状延迟了就医时间。Dracup等［29］报道AMI患者对疾病认知程度与就医延迟无关，而9年后作者研究发现，知晓溶栓治疗及其疗效的男性AMI患者就医延迟时间短于不知晓者，女性则无无影响［19］。对疾病认知甚少的患者就医延迟现象较严重［19，29］，并且对疾病的症状不敏感［30］。Perkins－Porra［33］调查显示患者起病后少于3个不典型症状(胸部不适，疲惫，呼吸急促，胃灼热，恶心、呕吐，手臂或肩膀压迫性疼痛等)时，就医延迟时间超过2 h，患者出现背部疼痛时就医延迟时间较长［27］。国内学者徐群燕［34］报道55%AMI患者发病时希望症状能自己消失，这就增加了就医延迟的发生。

2.4 心理因素:有些患者认为AMI是一种难以启齿的疾病，因此就医延迟的患者往往是因为自己羞于寻医治疗［19］。有些患者是因为不想麻烦家人而延误了就医时机［29，35］。国内学者徐群燕［34］报道，约42%患者发病时不想麻烦别人。宋莉［10］等调查显示，22.01%AMI患者不愿让家人或朋友为自己担心。

2.5 心脏病史:有心肌梗死病史的患者就医决策延迟现象较严重，这可能是因为患者有治疗经验，对该疾病有所了解，再发病时反复尝试自行治疗，最终导致就医延迟。国内宋莉［10］等报道，58.2%AMI患者在出现胸痛时首先考虑是心脏疾病并及时就医。丹麦学者Ottesen等［35］和中国徐群燕［36］的研究部分类似，他们认为心脏病病史如心绞痛、急性心肌梗死、既往搭桥手术等是促使患者尽快就医的重要因素。有学者认为存在心血管疾病危险因素，或有既往心脏病病史的患者反而容易延误就医时机，因为这一群体经常接受检查和治疗，潜意识里认为自己是安全的，因此发病时会给自己一些正向暗示而延误治疗的宝贵时间［10］。

3 小结

陈芝菊［37］总结分析认为导致AMI患者院外死亡的重要原因是抢救不及时引发的心律失常，目前AMI患者就医延迟形势严峻，鉴于影响AMI患者就医延迟的诸多因素，笔者认为各级卫生保健机构需加强对AMI患者的健康教育，通过集体讲座、发放宣传资料等多种方式向AMI高发人群传授AMI相关知识，利用各种手段和途径宣传“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，提倡有疾病相关症状应及时到医院，普及人群对院前急救知识的认知，倡导人们在紧急情况下应及时呼叫救护车，提高患者及时就医意识，缩短就医延迟时间，及早进入治疗程序。

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