扁桃体电切术两种术式的疗效及对血清C－反应蛋白的影响比较

班正锋 零兴勤 梁 华 王启俊 彭兖莱

(广西医科大学附属民族医院耳鼻喉科，南宁市 530001，E－mail:21571731@qq.com)

全麻下高频电刀行扁桃体切除术，具有术中出血少、损伤小，术后反应较轻、并发症少、费用低等优点而在基层医院广泛开展。常规的扁桃体电切术是采用高频电刀自扁桃体上极往下极切除，但由于扁桃体上极较深在，单独使用高频电刀暴露上极较困难，且分离到深部后视野不清容易引起周围组织损伤及大出血等严重并发症。我科2012 年1 月至2015 年5 月应用高频电刀切除扁桃体时采用自扁桃体下极往上切除术式，不需刻意分离上极，目前临床对这两种术式的临床效果差异的评价未见有报告，本文对比这两种术式的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 132 例需行双侧扁桃体切除术患者，男71 例，女61 例;年龄4 ～57 岁，平均19 岁。入组标准［1］:(1)慢性扁桃体炎，每年急性发作4 次以上，或扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸、发声以及导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者;(2)病灶性扁桃体炎。排除标准:术前2 周有扁桃体急性发作病史以及曾患扁桃体周围脓肿或并发心脏、肾脏等全身系统疾病患者，合并有其他全身系统疾病患者亦除外。主要临床表现:反复咽痛、咽干、咽异物感、发热等，扁桃体过度肥大者可引起呼吸困难、吞咽困难、言语含糊不清或睡眠打鼾。检查:扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，黏膜呈暗红色，挤压腭舌弓扁桃体隐窝口可见黄、白色干酪样点状物溢出，扁桃体Ⅱ°或Ⅲ°肿大，病灶性扁桃体炎则以Ⅰ°肿大或包埋型者多见。采用掷硬币法将132 例随机分为两组，其中对照组67 例，男34 例，女33 例，年龄4 ～53 岁，平均17.9 岁，病程4 个月至38 年，扁桃体Ⅰ°肿大12 例，Ⅱ～Ⅲ°肿大55例，均采用自扁桃体上极往下极切除术式;观察组65 例，男37 例，女28 例，年龄6 ～57 岁，平均20.8 岁，病程6 个月至42 年，扁桃体Ⅰ°肿大14 例，Ⅱ～Ⅲ°肿大51 例，均采用自扁桃体下极往上极切除术式。两组在性别、年龄、病程、扁桃体肥大程度等资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均由同一术者全程采用高频电刀电凝模式(输出功率18 W)切除双侧扁桃体。全部病例采用经口气管插管静脉复合全身麻醉，Davis 开口器暴露双侧扁桃体。两组患者在切除过程遇有出血，即用高频电刀电凝进行止血。

1.2.1 对照组:采用自扁桃体上极往下极切除术式。以扁桃体钳钳夹扁桃体上极并向内牵拉，沿腭舌弓游离缘外侧2 mm 自上而下切开黏膜，暴露扁桃体被膜，分离并暴露扁桃体上极，组织钳夹扁桃体上极，沿扁桃体被膜继续切除至扁桃体下极，至完整切除。

1.2.2 观察组:采用自扁桃体下极往上极切除术式。以扁桃体钳钳夹扁桃体上极并向内牵拉，沿腭舌弓游离缘外侧2 mm 自上而下切开黏膜，暴露扁桃体被膜，钳夹扁桃体下极并向外上牵拉暴露扁桃体下极与咽侧边界，切开扁桃体下极与咽侧边界至扁桃体下极被膜下，继续在被膜与周围间隙内向上进行切割至扁桃体完整切除。

1.2.3 术后处理:两组术后给予静脉使用抗生素预防感染2 d，同时给予复方硼砂溶液漱口保持口腔清洁。

1.3 评价指标 (1)对比两组术中出血量、手术时间。术中出血量以切除双侧扁桃体后吸引器内的血量，扣除冲洗所用的生理盐水量。手术时间为术中记录切除双侧扁桃体所需的时间(包括切除扁桃体时间和止血时间)。(2)分别于手术前1 d 及手术后24 h，抽取静脉血5 ml 注入预冷的塑料试管中，以3 000 r/min 离心10 min后分离血清，用于检测血清C－反应蛋白(C－reactive protein，CRP)。检测采用免疫比浊法，试剂盒采用上海执诚生物股份有限公司生化试剂，在Beckman DU－640蛋白质分析仪上进行测定。(3)记录患者术后疼痛时间及扁桃体术窝白膜情况，患者术后2 周回院复诊，询问术后有无出血、感染等并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，计量资料数据以表示，采用t 检验进行组间比较，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术时间、术中出血量及血清CRP 水平比较 观察组手术时间、术中出血量少于对照组(P ＜0.05)，两组手术前后血清CRP 水平比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

表1 术中出血量、手术时间及血清CRP 水平对比

表1 术中出血量、手术时间及血清CRP 水平对比

组别 n 术中(出ml血)量手(术mi时n)间 术(m前g/CLR)P术后(m 24 g /hL )C RP对照组67 6.3±2.8 30.3±5.8 3.2±0.7 7.7±2.5观察组 65 5.5±2.0 27.3±4.7 3.1±0.8 8.2±2.7 t 值 1.987 3.324 0.696 －1.111 P 值0.049 0.001 0.488 1.269

2.2 两组术后疼痛时间和术后出血发生率比较 术后疼痛时间对照组为(70.12±1.27)h，观察组为(68.49±0.55)h，两组比较差异无统计学意义(t=0.857，P=0.394);对照组术后并发出血6 例(8.96%)，观察组术后无出血患者，两组术后出血发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.209，P=0.040)。两组患者均于术后24 h 扁桃体窝形成白膜，术后5 ～6 d 开始脱落。两组患者均未并发术后感染等并发症。

3 讨 论

高频电刀电凝模式临床上应用于扁桃体切除已有多年，较传统常规剥离术式具有操作简单方便、视野干净清楚、速度快、出血少等特点［2］，但在临床中发现采用传统术式(自扁桃体上极往下极切除术式)对包埋型扁桃体切除时术中出血较多，手术时间较长［1］，而临床上包埋型扁桃体占相当大比例，因扁桃体生长方式不同对高频电刀的使用有影响，这可能是因为包埋型扁桃体大部分组织包埋在深部，采用自上极往下极切除的手术方式时暴露较困难，而高频电刀的有效使用是以良好的暴露为前提的，因此在这类扁桃体的切除过程中往往因视野较深在而易损伤深部组织，如咽缩肌甚至异位颈内动脉等引起大出血及花费更长的手术时间。我科采用自扁桃体下极往上极切除的术式不需刻意分离上极，术中出血量明显减少，并且明显缩短了手术时间，原因有以下几点:(1)采用自扁桃体上极往下极分离时，当分离至下极时往往由于开口器暴露该位置效果欠佳并受舌根及已切下的扁桃体部分挡住视野，切除下极时容易损伤深部的咽缩肌及咽升动脉、舌背动脉等营养血管，引起术中出血量多，进行止血的同时增加了手术时间。而采用自扁桃体下极往上极切除术式时，因将扁桃体向外上牵拉后利于术者认清扁桃体下极界限，避免损伤下极深部的组织及血管，及时发现出血点并予以彻底止血，从而有效地减少术中出血。(2)采用传统术式行扁桃体切除尤其是包埋型扁桃体时不易分离出上极，此时需借助有经验的助手协助将扁桃体往内牵拉，甚至使用其他手术器械才能寻找到被膜并将上极分离出来，因此容易过多损伤周围组织导致手术时间延长及引起出血;采用自下极往上切除术式时扁桃体下极位置相对较表浅，容易分离并可以清楚的暴露被膜，分离出下极后可很快沿着扁桃体周围隙向上分离，扁桃体上极自然而然的分离出来，无需刻意分离上极从而节省了时间，视野清楚不易损伤深部组织而引起出血，无需助手也可独立完成手术。

研究发现，手术导致机体产生的应激反应程度与手术创伤的大小有关。Fornara 等［3］认为CRP、白细胞介素－6 可作为评价手术创伤的指标。CRP 是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，在正常人体内的浓度很低(0.07 ～5.00 mg/L)，在炎症和组织损伤时均可升高，在机体受手术创伤后6 ～8 h 就可升高，48 h 即可达峰值，可急剧升高几百至上千倍，且与炎症反应或组织创伤程度呈正相关，组织损伤越多血浆CRP 值越高，其变化不受患者的个体差异、机体状态和治疗药物的影响，用于评价组织坏死与损伤有重要价值［4］，其水平的增高可能是与创伤后炎症介质释放，诱发肝细胞合成和释放有关，是更敏感、更实用的损伤或炎症的指标［5］。因此临床常将CRP 作为急性炎症、组织急性创伤预后预测的一种敏感指标。CRP 目前已被公认为灵敏的炎症和组织损伤的指标，能客观地、综合地反映手术的损伤程度，是评价手术对机体损伤的准确的量化指标［6－7］。本文结果显示两组患者手术前后CRP 水平比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，表明两种术式对机体损伤无明显差别。扁桃体切除手术的效果与术者的经验以及所使用的手术器械有关，熟练掌握传统剥离方法及熟悉解剖的手术者在采用高频电刀并且选择合适的手术方式时往往能收到事半功倍的效果。本文结果发现，应用高频电刀切除扁桃体时采用自扁桃体下极往上切除术式能够有效减少手术时间、术中出血量和术后出血并发症的发生，是扁桃体电切术一种更安全有效的手术方式。

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