临床路径教学法在心血管内科住院医师规范化培训中的应用▲

陈艺飞

(广西医科大学第一附属医院医务部，南宁市 530021，E－mail:33617415@qq.com)

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训高层次临床医师，提高医疗质量极为重要。其培训的对象是医学院毕业的临床医生，占据了医学终生教育的承前(医学院校基本教育)启后(继续医学教育)的重要地位，是培养高水平医学专业人才的重要手段和必经途径［1］。住院医师规范化培训主要侧重临床医生的基本临床理论及临床实践能力培养，包括基础知识、基础理论、病历书写、基本临床技能、临床思维和分析判断解决问题的能力。临床路径(clinical pathway，CP)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南来指导疾病的诊疗，在疾病的监测、治疗、康复和护理上均有严格的次序及时间要求［2］。本文旨在比较传统临床轮转带教法和CP 教学法两种教学方式对参加住院医师规范化培训的学员在激发学习兴趣、培养临床思维、针对病人展开的规范化及个体化诊疗等方面的培养效果。

1 对象与方法

1.1 对象 研究对象为2012 年7 月及2013 年7 月毕业分配到我院的参照规范化培训计划需轮转心血管内科的临床医生，均为硕士研究生学历，其中2012 年23名(传统组)，2013 年23 名(CP 组)，年龄25 ～26 岁，男女比例10 ∶13。两组对象在性别、年龄、学历、实习时间方面差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组对象均根据住院医师规范化培训计划进入心血管内科轮转学习，轮转时间均为3 个月，带教老师均为心血管内科高年资主治医师或副主任医师。其中2012 年毕业的学员采用传统临床轮转带教法，2013 年毕业的学员采用CP 教学法。

1.2.1 传统组:采用传统临床轮转带教法:轮转学员进入科室后，由主管教学的带教老师对科室内的相关情况进行介绍，根据教学大纲的要求由带教老师指导学员按临床的常规模式收治患者，按诊疗计划进行日常三级查房及教学查房，出科统一组织出科考试。

1.2.2 CP 组:采用CP 教学法:(1)以急性心肌梗死为例，先由带教老师向轮转学员介绍CP 管理的相关背景资料、国内外CP 的实施现状和经验、我院实施CP 管理的意义及急性心肌梗死的CP 管理内容。(2)带教老师向学员提供1 份急性心肌梗死患者的CP 治疗表，根据CP 所设定的急性心肌梗死患者收治的检查、诊断、鉴别诊断、治疗、院外随访等的固定流程进行展开性提问，如:急性心肌梗死患者发病时常见的临床表现是什么?有什么诱发因素?发病前有何先兆?患者发病时的临床表现与心绞痛、急性心包炎、主动脉夹层等疾病有何区别?全身查体的重点是什么?与诊断相关的辅助检查主要有哪些?如何制订治疗方案?治疗的基本原则是什么?如何制订饮食、运动、体重、血压、血糖、血脂等的监测要求?出院后如何随访?(3)轮转学员熟悉急性心肌梗死的CP 表单后，结合已掌握的关于该疾病的基本知识，认真查阅教科书及参考文献，理解和消化CP 内容，对带教老师提出的问题给出自己的答案。在这个过程中有意识培养学员的独立思考能力，建立诊治急性心肌梗死的临床思路。(4)轮转学员对所管理的急性心肌梗死患者亲自询问病史、查体、了解患者的实际发病过程，增加对该病的感性认识。按CP 表单制订的医患沟通同意书对患者进行沟通，重点将实施路径的意义及整个治疗过程及可能出现情况向患者介绍，实践了关爱患者的人文理念和医患沟通技巧。(5)轮转学员按CP 表单要求全程负责患者的诊疗过程，包括各项检查、用药、出院医嘱及随访等。通过临床实践，了解相关各项检查的临床意义及该患者可能存在的并发症，分析患者阳性症状和体征的临床意义，培养学员的临床技能和临床思维能力。(6)查房中，由带教老师按照预留问题让轮转学员逐个汇报，其他学员进行补充及纠正，注意按路径方向指导。最后，带教老师根据规范化培训要求和患者实际情况进行总结发言，阐明患者的主要矛盾和本次住院的应对措施，引导学员将理论知识运用到临床实践中，解决临床实际问题。

3 个月内，两组在心血管内科轮转的学员均按照其相应的学习方法完成5 种该科的常见病、多发病的学习，包括急性心肌梗死、心绞痛、慢性心力衰竭、心率失常、心肌炎。轮转结束后进行考核，考核分理论知识、技能操作能力和服务能力3 部分，满分各为100 分，综合素质分数为以上3 部分分数之平均值。

1.3 评价指标 (1)调查问卷:由心血管内科教学小组、心血管内科CP 实施管理小组、内科学教研室共同制订调查问卷。调查内容重点是两种不同的教学法在激发学员学习兴趣、培养学员临床思维、针对病人的规范化及个体化诊疗、带教老师授课满意度等方面进行了解以及学员对教学行为的反馈及建议。由专人进行调查问卷的发放和收集工作。(2)出科考试:两组学员结束心血管内科的轮转学习后，均参加由心血管内科教学小组及内科学教研室共同组织的理论知识、技能操作能力、服务能力的考试。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0 系统软件进行分析。计量资料以表示，采用t 检验，计数资料进行χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学员培训效果比较 CP 教学组理论知识、技能操作能力、服务能力成绩及综合素质得分均高于传统组(P ＜0.05)，见表1。

表1 两组学员临床教学效果得分比较(，分)

表1 两组学员临床教学效果得分比较(，分)

组别 n理论知识 操作能力 服务能力 综合素质CP 组23 87.4±1.8 89.1±2.1 82.1±3.1 86.2±1.5传统组 23 74.9±3.0 82.4±2.0 71.6±2.6 76.3±1.4 t 值 17.824 10.119 11.829 24.409 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组培训效果及满意度比较 CP 组激发学员学习兴趣、培养学员临床思维、病人的规范化诊疗、提高处理临床问题能力、提高专业素质、提高职业道德修养、提高团队精神、对带教老师的授课满意度均高于传统组(P ＜0.05)，但在病人的个体化诊疗方面不及传统组(P ＜0.05)。见表2。

表2 两组培训效果及满意度比较(n，%)

3 讨 论

CP 给临床医护人员提供了规范、标准、科学的诊疗方案，而住院医师规范化培训需要的也是一种规范化、系统化、标准化的教学方法。两者是否可以结合，将CP的理念融入住院医师规范化培训中，提高培训的效率和效果，美国哈佛医学院率先实施并验证了这一可能。他们将CP 纳入教学计划，以CP 为教学工具，探讨CP 中有争议的临床环节，将CP 与临床教学有机地结合起来，可显著提高实习医师的临床动手能力［3］。而将CP 理念引入临床教学，通过CP 平台进行临床教学，则称为CP 教学法［4－6］。

我院是广西首家三级甲等综合医院，从2010 年4 月开始作为试点医院实施CP 管理工作，截至2014 年12月，我院共有31 个专业、77 个病区开展了CP 管理，有132 个病种实施CP 管理，开展CP 的科室占全院临床病区数的88.51%，共实施了30809 例CP 病例。我院在CP 的实施、管理工作上拥有了丰富的经验。而我院的住院医师规范化培训项目从1996 年试点开始，后于2010 年经评审成为卫生部审批的住院医师/专科医师培训基地，2011 年成为全国首批全科医师培训基地，2012年成为广西住院医师规范化培训试点单位，每年接受规范化培训生约200 人，不断为广西输出合格的临床医师，以满足群众不断增长的医疗卫生需求。基于以上两点，我院将已建立一系列标准化、程序化的心血管内科常见病、多发病的CP 诊疗模式，与住院医师规范化培训结合起来，将CP 教学法全面引入住院医师规范化培训中。

3.1 CP 教学法的优点

3.1.1 提高临床医生的参与意识，调动学习积极性:通过CP 教学法，可以提高临床医师的学习兴趣和学习热情，调动其学习积极性，在临床实践教学以及住院医师规范化培训过程中，实行教、学双向交流，变被动为主动学习，激活了临床医师的思维，寓教于乐。

3.1.2 有利于培养临床医生的自学能力，提高解决临床问题的能力:通过CP 教学法，使住院医师能够主动提出问题、采集信息、分析病情、创建假设等，大幅度提高住院医师的自主学习能力。CP 表单具有4 个方面的特征:明确的时间表、强调有效性、注重系统性、富于改进性。这4 个特征能让住院医师循序渐进，不断重复“理论－实践－理论”这个过程，自我总结能力随之增强。CP 教学法能让住院医师对疾病的症状、体征、诊断及治疗有更为深入的理解，更容易抓住临床诊疗工作的主要矛盾，促进了住院医师将基础理论与临床实际有机地结合，极大地培养了住院医师的临床思维能力，提高了住院医师的临床水平。

3.1.3 规范教学流程，明确教学目的:应用CP 教学法，带教老师可依据常见疾病、多发疾病的CP 对住院医师进行有针对性的带教，规范了带教老师的教学行为，增强了教学内容的科学性和系统性，有利于培养住院医师对疾病规范治疗的理念。目前住院医师由培训科室医师轮流带教，由于每位带教老师所从事的亚专科和临床特长重点不尽相同，带教内容缺乏计划性和系统性，而CP 教学法则有明确的针对性、目的性和规范性，避免了不同带教老师带教的随意性。

3.2 CP 教学法的局限性 住院医师规范化培训的重点是培养高水平的临床医生。目前，临床上只有少数几个病种可以实施CP，更多复杂、不确定、易变的疾病还无法建立CP。即使在执行CP 的病种中，不同病人的个体间也存在一定的差异，从而产生变异。对于以上这些疾病，单纯通过CP 教学法是远远不够的，必须结合其他教学方法，才能达到更好的教学效果，提高临床医生的疾病个体化诊治能力。

综上所述，CP 教学法作为一种科学、高效、系统、先进的教学模式，对住院医师的临床实践知识和临床技能培训有着积极的意义，值得在住院医师规范化培训中应用和推广。但鉴于CP 教学法目前仍处于一个摸索的教学阶段，且具有自身的局限性，这就要求我们在实施CP教学法过程中不断改进与完善，使其成为一种培养综合、全面的新型医学人才的新的教学方法。

［1］ 闻德亮，闻捷馥，孙建纯.临床住院医师规范化培训是培养高水平人才的重要手段［J］.中华儿科杂志，2000，38(1):50－51.

［2］ 临床路径编委会.临床路径管理汇编—112 种疾病(病种)临床治疗规范［M］.北京:科学技术出版社，2010:10－11.

［3］ Pearson SD，Goulart－Fisher D，Lee TH.Critical pathways as a strategy for improving care:problems and potential［J］.Ann InternMed，1995，123(12):941－948.

［4］ 郝 艳，武 平，秦江波，等.临床路径教学法在耳鼻咽喉一头颈外科学临床见习中的应用［J］.吉林医学，2011，32(19):4 062－4 063.

［5］ 司 文，王文杰，王铁军，等.临床路径教学法在实习医师带教中的应用［J］.山西医科大学学报:基础医学教育版，2010，12(10):1013－1014.

［6］ 施国文，王智樱，冯智英，等.临床路径教学法在神经内科住院医师培养中的应用［J］.继续医学教育，2012，26(9):26－27，48.