中医药治疗慢性心力衰竭研究进展

2015-04-15李云红沈雁上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院上海200437

江西中医药 2015年5期

★ 李云红沈雁 (上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院上海200437)

心力衰竭是指在各种致病因素作用下心脏的收缩和(或)舒张功能发生障碍，心输出量绝对或相对下降以致不能满足机体代谢需要的病理过程。主要特点为体或肺循环淤血、组织血液灌注量不足。慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿和主要的死亡原因［1］。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿［2］。全球心力衰竭患病人数高达2 250万，每年新增200万［3］。CHF严重威胁着人类的生命健康及生活质量，是目前心血管疾病的治疗难点之一。近年来，随着中医药工作者的不断探索和努力，在增强疗效、改善症状、提高患者生活质量、延长寿命等方面有较大进展。现将中医学近年来对CHF的认识及治疗进展综述如下。

1 病因病机

中医古籍中并无“心衰”病名，现据其临床表现和疾病特点，多归为“喘证”“水肿”“心悸”“怔忡”“痰饮”等范畴。近年来，中医家在深入研究中医传统文献的前提下，结合医家多年临床实践，对心力衰竭的病因病机进行了全面系统的探讨和归纳。大多数医家认为本病以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标。属本虚标实，虚实夹杂之证。方显明［4］认为CHF的四大证候是“喘、咳、悸、肿”，同时也是心衰不同阶段的临床表现，属本虚标实证，以心之阳气虚衰为本，以五脏虚损为要，强调心脾、心肺、心肾同病，以痰、瘀、水互结为标，认为血瘀、痰浊是重要的病理产物，水湿内停是必然结果。陈集才［5］认为心气虚是心衰的开始，阳气虚衰是心衰的病机关键，而水湿痰瘀是心衰的病理产物。窦荣海［6］等将CHF的病机概括为“虚、瘀、毒”，认为心气虚是心衰发生的基础，也是造成血脉瘀滞的根本原因，而“毒”在疾病的不同时期有不同内涵。心衰早期，本虚之人，每因外感、劳累、激动等因素引起脏腑气血阴阳失调，诱发或加重疾病，此为外毒;心衰后期，瘀血、痰饮、水湿等体内停留日久，致脏腑气血阴阳失调，变为瘀毒、痰毒、水毒等，常使疾病的发生、发展出现骤然变化，为“内生之毒”。狄灵［7］等结合临床观察研究，认为心衰发病机制主要为心肾两虚、心脾两虚、瘀血内停、水湿泛滥，且常几个方面同时存在。苗阳［8］等人结合中国中医科学院西苑多位名老中医治疗CHF的经验，并结合自身临床实践总结，认为本病属本虚标实，虚实夹杂之证，以心气虚为心力衰竭的病理基础，心阳虚是心气虚的发展，心气虚、心阳虚累及各脏腑功能失调，血瘀是心衰的重要病理环节，水停是心力衰竭的必然结果。

2 辨证论治

目前，CHF的辨证分型标准尚不统一，《中药新药临床研究指导原则》［9］将其分为7型，即心肺气虚型、气阴两亏型、心肾阳虚型、气虚血瘀型、阳虚水泛型、痰饮阻肺型、阴竭阳脱型。中医医家结合自己临床实践，各有独特认识。石琴大［10］认为心衰病机为虚实夹杂、本虚标实，本虚主要是气阳亏虚，同时涉及阴伤，标实主要为瘀血、痰饮和水湿停留体内，治疗当以温通心阳或滋养心阴为主要治则。方选用院内科研方通脉养心方，由黄芪、人参、桂枝、制附子、猪苓、葶苈子、川芎、丹参等组成。李雅琴［11］结合多数专家及自己临床治疗经验，将心衰证型分为六型:痰浊壅肺型，偏热用泻白散和葶苈大枣泻肺汤加减，偏寒用小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤;心血瘀阻型，方用补阳还五汤;气虚血瘀型，方用举元煎和血府逐瘀汤;心肺两虚型，用补肺汤;气阴两虚型，方选用生脉饮;气阳两虚型，方选参附汤加减。邓铁涛［12］认为心衰的治疗重点是调补心脾之气血阴阳，而气属阳，血属阴，故将心衰分为心阳虚型和心阴虚型两大证型，前者代表方为暖心方(红参、熟附子、薏苡仁等)，后者代表方选用养心方(生晒参、麦冬、半夏、茯苓等)，并随证加减。郑俊［13］等认为心衰应分期治疗，早期以心脾气虚、心阳初虚为主，方选四君子汤合苓桂朮甘汤;中期脾肾阳虚、痰浊水饮瘀血内聚，当选真武汤加减;晚期阳气虚脱于外，阴寒弥散于内，方药以参龙牡汤合四逆汤加减。董燕平［14］根据疾病特点，将心衰分为发作期和缓解期，依据不同时期不同表现来选方用药。发作期多为气虚血瘀，阳虚水停，治疗当以温阳利水、益气活血，常选用附子、肉桂辈温心阳，杏仁、桑白皮、葶苈子、车前子宣肺利水，黄芪、白术、党参等益气养心，当归、益母草、泽兰等活血化瘀。缓解期宜补虚固本，用药如黄芪、党参益心气，麦冬、玉竹养心阴，酸枣仁、远志、夜交藤、茯神、琥珀等养心神，同时，少佐柴胡、郁金、枳壳等疏肝健脾，可使患者心情顺畅、脾胃健壮，从而避免心衰的发生和加重。杜武勋［15］则将心衰分为加重期和缓解期，加重期以标实证分类，主要表现为水饮、痰浊、血瘀等，寒热分治，临床分型为:寒瘀水结型，治以真武汤和苓桂朮甘汤加减;热瘀水结型，以己椒苈黄汤为主方，随证加减;缓解期以本虚证分类，阴阳、气血、脏腑分治的本虚标实分类法，此期分为:气阴两虚、瘀血内阻型，治以生脉散加减;气阳两虚、瘀血内阻型，治以保元汤随证加减。同时杜师强调三焦功能失调是本病重要的发病机制，恢复三焦功能应以通利水道为先，临证善用风药，上、中、下三焦并治。黄春林［16］认为心衰病机为心气虚衰，久及肺脾肾诸脏而致水、湿、痰、瘀而生，常因复感外邪、劳倦太过、情志刺激、妊娠分娩或饮食不节等诱发加重。以下两种证型多见:(1)心脾两虚、痰瘀壅肺证，方选生脉苓桂救心汤及生脉真武救心汤加减;(2)肾阳虚、水瘀互结证，选用生脉真武救心汤加减。黄老强调阴阳互根，阴中求阳，在温阳同时应补阴，常加用养阴药如石斛、天花粉之辈，并配以木香、藿香、麦芽等运脾理气之品，以防补气重剂壅滞于脾。沈宝藩［17］将心衰病机总结为痰瘀同病，认为心气不足、心阳亏虚是本病的病理基础，瘀血、痰浊、水饮为标实之候，分为五大证型:(1)气阴亏虚证，多见于心衰早期，病势缓，病情轻，治以益气养阴，方用芪红汤合生脉散加味。(2)脾肾阳虚证，应用温阳利水，纳气平喘，活血通络，方选芪红汤合真武汤加减。(3)气虚血瘀证，治以健脾益气，利水化痰，活血通络，以芪红汤合心痛宁方随证加减。(4)肺肾两虚、痰浊壅肺证，治以温阳利水，降逆平喘，方选芪红汤合苏子降气汤加味。(5)阳气虚脱证，本证为急危重症，为阳脱于外，阴竭于内，急当扶正固脱，镇摄潜纳，方用芪红汤合参附汤加减。邢月朋［18］认为心衰病机关键是心肺气虚，痰饮阻滞，瘀血内停，邪毒壅滞。心肺气虚是始发因素并贯穿于慢性充血性心力衰竭整个病程的始终，根据临床心力衰竭发展的不同阶段出现不同的证型而采用治疗方法。(1)心衰早期宗气亏虚，治当补气为先。重视“大气”(宗气)理论，在此理论下并受张锡纯升陷汤的启发，创制了益气升降汤以补益心肺。(2)心衰中期气虚血瘀，治当益气活血通脉。治疗以益气升降汤补益心肺，加川芎、丹参活血化瘀通脉。(3)心衰晚期，阳气亏虚，血瘀水停毒损，治疗以益气温阳为首要，使正复邪去，气充血行。同时强调不可滥用攻伐，徒伤正气，选用葶苈生脉五苓饮加减。

3 专方用药

近年来，CHF的专方专药应用广泛，且疗效明确。沈付祥［19］治疗CHF24例，对照组12例采用常规西药治疗，观察组12例，选用苓桂朮甘汤合五皮饮、五苓散治疗，经过2周的治疗，对照组总有效率为75%，观察组总有效率为91.7%，明显优于对照组。说明苓桂朮甘汤合五皮饮、五苓散可以缓解心衰症状，提高患者的生命质量。刘刚［20］治疗CHF兼有劳力性呼吸困难的患者84例，选用补中益气汤为主方，临床随证加减，总有效率达84.5%，通过治疗发现，该方对缓解心衰病人劳力性呼吸困难的症状有较好的效果。陈南官［21］等治疗CHF患者120例，随机分为对照组和观察组各60例，两组均选用常规西药治疗，观察组加用山西李可老中医创制的破格救心汤(熟附子、干姜、炙甘草、高丽参、山茱萸、生龙骨、生牡蛎、磁石粉、麝香等)，经治疗后，治疗组治疗前后临床疗效和射血分数均优于对照组(P＜0.05)。袁天慧［22］等治疗CHF63例，对照组31例选用西医规范治疗，治疗组32例，在常规西医治疗基础上加用益气化痰活血方(太子参、麦冬、五味子、川芎、丹参、赤芍、陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、甘草)，结果治疗组总有效率达81.25%，对照组总有效率为51.62%，两组差异有统计学意义，且在6min内步行距离、生活质量评分等方面的改善均优于对照组。杨小青［23］治疗CHF60例，对照组30例采用常规西医治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服参附活血化痰饮，治疗组总有效率明显优于对照组，且治疗组较对照组能显著降低血清中NTproBNP水平。吴新欲［24］治疗心功能Ⅲ—Ⅳ级，辨证符合心气(阳)虚、血瘀水停证的CHF患者120例，随机分为对照组和治疗组各60例，对照组予常规西医治疗，治疗组在此基础上加服心力神合剂(黄芪、附子、桂枝、汉防己、人参、茯苓、丹参、玉竹、赤芍、补骨脂、白术等)。结果治疗组心功能改善总有效率及中医证候改善总有效率为90%、95%，优于对照组(P＜0.05)。同时，治疗组对于治疗前后BNP的下降程度较对照组更明显。薛军民［25］等在西药治疗基础上加用自拟稳心汤(黄芪、人参、麦冬、五味子、茯苓、泽泻、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、丹参、土鳖虫、甘松等)治疗原发性扩张型心肌病CHF患者，疗程为3个月，随访12个月。结果表明加用稳心汤组较单纯西药组患者头晕、乏力等发生率、利尿剂使用剂量、洋地黄类制剂使用例数、左心室舒张末期内径、左心室舒张末期内径缩小率及再次住院率均明显下降。王彦［26］治疗CHF患者40例，两组基础治疗相同，治疗组加用心肾双补强心方(人参、附子、茯苓、猪苓、桑白皮、葶苈子、水红花子、椒目、黄芪、泽泻、丹参、干姜、黄连、大黄等)，结果表明，加用中药组中患者的血浆内皮素、左室舒张末期内径、收缩末期内径、一氧化氮均明显降低，BNP水平显著降低，射血分数明显上升。提示心肾双补强心方具有保护内皮细胞功能，纠正ET、NO分泌平衡，降低BNP水平。

4 专法用药

4.1 益气活血法唐胜［27］治疗CHF患者45例，使用西医常规治疗加用自拟“益气活血方”(黄芪、党参、丹参、川芎、当归、桃仁、红花、茯苓、甘草)，并随证加减。治疗后，总有效率为93.33%，高于仅用西药治疗的对照组(P＜0.05)。范倩［28］等治疗辨证为气虚血瘀的CHF患者80例，随机分为治疗组和对照组，均予常规西医治疗，治疗组加用益气活血通络中药(黄芪、党参、丹参、川芎、桃仁、红花、茯苓、炙甘草)。结果治疗组总有效率为89.47%，对照组为76.31%，治疗组优于对照组，且NT-proBNP浓度、左室舒末内径、左室收末内径、射血分数治疗后优于治疗前，且治疗组优于对照组。钟伟［29］等治疗CHF患者100例，分为治疗组和对照组，治疗组在对照组选用西医规范治疗基础上加服益气活血方，治疗8周后，两组的NFHA分级、射血分数、肾素(PRA)、醛固酮(ALD)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)等指标均较治疗前好转，且治疗组PRA、AngⅡ、ALD、TNF-α、CRP、IL-6水平均较对照组降低(P＜0.05)。

4.2 温阳利水法吴斌［30］等治疗CHF患者40例，随机分为对照组和治疗组，两组均予西医常规治疗，治疗组加用何复东主任自拟的温阳利水方(熟地、山枼萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、附片、桂枝、黄芪、葶苈子、红参、丹参、肉苁蓉等)，结果治疗组总有效率为85%，对照组总有效率为60%，两组差异有统计学意义，且治疗后治疗组左室射血分数明显提高，优于对照组。提示温阳利水方辅助治疗慢性心力衰竭疗效满意。骆丽娟［31］治疗辨证为心肾阳虚、阳虚水泛证的66例CHF患者，治疗组在对照组西医治疗基础上加用自拟温阳利水方(附子、鹿角片、红景天、桂枝、川芎、猪苓、茯苓、白术、葛根、泽泻、仙灵脾、补骨脂、益母草、葶苈子、脐带)。治疗后治疗组总有效率90.9%，对照组总有效率为72.7%，治疗组优于对照组，且治疗组患者治疗后左室射血分数明显提高，与对照组相比有显著差异(P＜0.05)。

4.3 泻肺逐水法陈跃飞［32］治疗92例右心衰及全心衰竭，辨证为心肾阳虚、血瘀水停证的患者，分为治疗组61例和对照组31例，均采用西医常规治疗，治疗组加用加味葶苈大枣桑白皮汤。结果治疗组总有效率为93.44%，高于对照组的87.10%。且治疗组射血分数高于对照组，平均肺动脉压低于对照组。

4.4 益气养阴法李越华［33］等选用生脉散加味(人参、黄芪、麦冬、丹参、五味子、红花、川芎)联合西医常规治疗CHF患者42例，结果总有效率为90.48%，高于单纯使用西医治疗的对照组之78.57%，同时，治疗组血流动力学各指标、6min步行距离及hs-CRP改善均优于对照组。

4.5 痰瘀论治王雪梅［34］等治疗难治性心衰患者40例，从痰瘀互阻论治，药用黄芪、当归、丹参、川芎、桂枝、水蛭、陈皮、白术、茯苓、枳壳、生地、瓜蒌等，阴寒盛者加制附子先煎、干姜、红参，浮肿加泽泻、大腹皮，舌红苔黄腻加黄芩、竹茹，治疗后总有效率达80%。

5 讨论

在传承中医学基础上，现代中医医家结合临床实践经验，运用中医药治疗心衰，在增强疗效、改善症状、提高生存质量等方面显示了独特的优势，但同时也存在着问题。首先，对于CHF的辨证分型欠缺规范化，尚未形成一套固定的、公认的、统一的标准，遣方用药，剂量选择，随证加减等随意性大，治疗结果难以重复;其次，中医对CHF治疗效果的评价缺乏多中心、大规模的临床研究，目前多是小样本的对照。针对于此，在今后的临床工作中应当选择真正能够反映CHF中医证候的客观化指标，进行具有前瞻性、标准化、规范化、系统性的研究，充分发挥中医的独特优势，推动中医药的发展。

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