太阳表虚非虚浅论

太阳表虚非虚浅论

★王建康1*第一作者：王建康(1959—)，男，主任中医师，教授，浙江省名中医，首届国家优秀中医临床人才。研究方向：中医消化病。鲍平波2*通信作者：鲍平波，主治中医师。Tel：13606586367，E-mail：195853022@qq.com。徐程3蒋雪定4(1.宁波市中医院浙江 宁波 315000；2.宁波市海曙区中医院浙江 宁波 315000；3.浙江中医药大学2013级硕士研究生杭州 310053；4.宁波市第二医院浙江 宁波 315000)

摘要：对太阳中风属太阳表虚之虚证观点提出质疑。从太阳表虚证溯源、太阳中风证属性为实两个方面分析仲景对太阳中风的虚实原意。认为太阳中风的病因病机、症状表现、治法方药、疗效反应均证明太阳中风为表实证。

关键词：太阳中风；表虚证；伤寒论； 桂枝汤

张仲景所著《伤寒论》，将太阳病表证分为太阳伤寒和太阳中风。《伤寒论》第2条及第12条分别论述太阳中风症状和方药：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”后世医家据此二条文认为太阳中风证，桂枝汤主之，有汗出、脉浮缓，系风中太阳之表，与寒邪侵袭太阳之表而出现的无汗、脉浮紧相互对列，有虚实之异，将太阳中风称为太阳表虚证，太阳伤寒谓之表实证。不少医家遂随文衍义，认为太阳表虚证即属虚证。然笔者反复研读《伤寒论》全文，认为该观点存在理论和临床的矛盾，割裂病、证、理、法、方、药的系统性和一致性，有悖仲景的表里虚实理论。太阳中风证既非太阳表虚，更不属虚证，而是有别于太阳伤寒的另一类表实证。

1太阳表虚证概念溯源

伤寒与温病的病因之异，在于伤寒病为外感风寒之邪，温病乃感受风温之邪。风寒之邪又有风重寒轻和风轻寒重之不同。因风性开泄，犯表易致出汗，故太阳中风表证乃风伤营卫之和谐而有汗出之症状；寒性收敛，犯表易致腠理闭阻而无汗，故呈太阳伤寒之特征。仲景在《伤寒论》中只将外感风寒以风为主的外感表证称为太阳中风证，而将外感风寒以寒为主的外感表证称为太阳伤寒证，从无表虚、表实之称谓。首见表虚说的为宋·许叔微《普济本事方·伤寒时疫》云：“是以自汗为表虚，故仲景用桂枝以发其邪，芍药以和其血。”金·成无己《注解伤寒论》提到“反汗出恶风者，中风表虚也，与桂枝汤以和其表…..且麻黄主表实。”由此可见宋金时期诸医家始有表虚表实的说法，到清代太阳表虚证的提法，逐渐成为一种共识。《医宗金鉴》云：“凡风寒在表，脉浮弱自汗出者。皆属表虚，宜桂枝汤主之。”其作为官方修订的医学专著，对于后世医家影响甚大，故太阳表虚证一名虽非仲景本意，却一直沿用至今。现行的全国高等院校统编教材《伤寒论选读》也采用太阳中风为表虚证一说。

事方·伤寒时疫》云：“是以自汗为表虚，故仲景用桂枝以发其邪，芍药以和其血。”金·成无己《注解伤寒论》提到“反汗出恶风者，中风表虚也，与桂枝汤以和其表…..且麻黄主表实。”由此可见宋金时期诸医家始有表虚表实的说法，到清代太阳表虚证的提法，逐渐成为一种共识。《医宗金鉴》云：“凡风寒在表，脉浮弱自汗出者。皆属表虚，宜桂枝汤主之。”其作为官方修订的医学专著，对于后世医家影响甚大，故太阳表虚证一名虽非仲景本意，却一直沿用至今。现行的全国高等院校统编教材《伤寒论选读》也采用太阳中风为表虚证一说。

2太阳中风证属性为实

仲景的六经病理论和表里虚实的概念均禀承于《内经》，邪在太阳之表，均为外感实证，其理法方药集中于解表祛邪为主。

2.1从病因病机分析虚证指正气不足，机体脏腑功能减退所表现的证候；而实证乃感受外邪，邪气盛，或因痰火、瘀血、虫积、食积、水湿等阻滞所引起的实性证候。太阳中风证病因乃外感风邪，病机为风邪袭表，营卫不和，卫强而营弱。所谓“卫强营弱”，指卫气亢盛于表，营阴相对偏弱。属实证范畴内的营弱，而非正虚邪恋。符合《素问·评虚实论》 “邪气盛则实，精气夺则虚。”之实证的概念。程郊倩在《伤寒论后条辨·辨太阳病脉证并治》注解说：“卫受风邪，肌表不能固密，此亦卫之弱处，何以为强？然邪气盛则实，故云强也。”再次强调了太阳中风证邪气盛则实的病机。

2.2从症状表现分析历代不少医家多以“汗出”的症状表现来判断太阳中风证为虚证。汗出既有正虚失固的因素，更有病邪的病性因素。风为阳邪，开泄为其特性，风性趋上而犯于卫表，致腠理疏松，营卫失调，汗液外泄，故而可见汗出、恶风、脉浮缓。其汗出恶风等症状，并不是营卫气虚，而是风扰卫表，邪正相搏交争之态。与久病体虚之卫阳虚弱、正气不足致汗孔失固之汗出大相径庭，其乃新感外邪，邪气盛实，病程较短，伴有发热等症状，只宜用祛风解表的方法去除，而非固表止汗。若见汗出即为虚证，则仲景所谓“风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出……”亦为虚证而用补气？阳明病里热实证“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大”亦为虚证而不用清泻实热的白虎汤？

2.3从治法方药上来分析太阳中风证，在《伤寒论》中用“群方之冠”的桂枝汤发汗解肌、调和营卫来治疗。盖太阳病属阳，病位在表，除某些误治而变生它证之外，汗法是太阳病治疗根本原则。而《内经》：“虚则补之，实则泻之”。这是虚证和实证的基本治疗原则。桂枝汤证是以发汗解表为主的治疗方剂，其方中以桂枝为君，辛温散寒、发汗解肌。芍药和营敛阴。桂枝配伍芍药，达到解肌发表、调和营卫的功效。佐以生姜助桂枝解表散寒。大枣、甘草调中和胃。《伤寒附翼》称桂枝汤为 “调和营卫，解肌发汗之总方”。若太阳中风证为虚证则当用扶正益气固表之参、芪、附子等品补之，反之岂非犯虚虚实实之戒。而太阳中风兼有表虚者仲景另有论述，诸如桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加附子汤等，乃扶正解表兼施之法。

2.4从服药后的疗效反应分析桂枝汤的服法和药后反应证明桂枝汤是发汗解表的方剂。《伤寒论》第12条桂枝汤证，方后的煎服方法中云：“上五味， 咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微嗣有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服， 不必尽剂；若不汗，更服，根据前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”仲景提出服药后宜饮热粥以助药力，若不发汗继续服用桂枝汤以解表，并加盖被子取暖，使患者微微汗出从而达到祛邪外出目的。若太阳表虚证为虚证，就不能理解仲景反复祛风发汗来治疗虚证的汗出。由此可见，太阳中风证应为实证也。

3小结

太阳中风为太阳表虚之虚证观点，虽非仲景原意，却流传甚广。该观点曲解了仲景太阳表证的辨证体系，冲击着仲景表里虚实理论与《内经》论述的传承整体性，割裂了外感病辨治中病、证、理、法、方、药的系统性和一致性，易使初学者对中医理论碎片化，概念混乱化。笔者认为，应规范太阳表证主要有太阳伤寒、太阳中风、风寒表虚三类，太阳伤寒为表实证，主方为麻黄汤；太阳中风亦为表实证，主方为桂枝汤；风寒表虚为虚实夹杂证，辨其卫阳虚、卫气虚、营阴虚之不同正气虚弱而相应投以扶正祛邪之解表剂。

(收稿日期：2014-11-26)编辑：李丛

中图分类号：R222

文献标识码：A