造影定位下三联注射配合功能锻炼治疗早中期冻结肩56例

★ 卢峰 晏新 钱锟 陈岗 (.江西中医药大学附属医院 南昌330006;.彭泽县人民医院 江西彭泽33700)

冻结肩，亦被称为粘连性关节囊炎，在我国传统医学中又称五十肩、漏肩风，表现为肩关节各个方向主动和被动的活动度降低、疼痛、怕冷等。好发于40-70岁的人群，以50岁左右多发，女性多以男性。冻结肩病程时间长，疼痛及肩关节活动度减小给患者生活带来不便。典型的原发型冻结肩可分为急性期(1期)、慢性期(2期)及康复期(3期)，分别可持续2～3周甚至10周、数月至一年、1～2年。2013年6月—2014年9月，笔者采用玻璃酸钠、复方倍他米松及利多卡因关节腔内注射联合自主功能锻炼治疗1期和2期冻结肩患者共56例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组56例，一期冻结肩患者18例，二期冻结肩患者38例，男25例，女31例。年龄43～60岁，平均年龄53岁。病程3～12个月，平均病程8个月。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》中肩周炎诊断标准［1］:①肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化和劳累而诱发;②肩关节活动功能障碍，前屈、上举、外展、内旋各项主动及被动活动均受限，活动时疼痛加重;③肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限，出现典型的“扛肩”现象，肩部肌肉萎缩;④摄x线片检查肩关节无明显异常。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄40～65岁;③同意参与本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①肩袖损伤、肩峰撞击征、肌腱钙化、肱二肌肌腱炎、颈椎病者;②严重肝肾功能不全或肝肾移植者;③骨折与脱位、糖尿病、严重骨质疏松、癫痫;④对玻璃酸钠、倍他米松及利多卡因过敏者;⑤已接受其他有关治疗者。

2 方法

2.1 关节腔内注射 运用改良Nevaiser穿刺入路进行穿刺［2］，患者取坐位，患侧肩关节处于外展外旋位。扪清Nevaiser关节镜入路穿刺点;然后，在其外侧、盂肱关节正上方，肩锁关节内侧0.5cm，紧贴肩峰处标记，即为我们改良的Nevaiser穿刺入路。用连接管将20GA穿刺针与5mL注射器交通，常规消毒皮肤后，穿刺针与身体冠状面呈45°角进针，针尖斜向外刺入皮肤、皮下组织、关节囊进入关节腔，可直抵肱骨头软骨。回抽注射器，无血液并感连接管通畅后注入事先预装在注射器中的碘海醇1mL，透视确保造影剂已进入关节腔后，保留针头，相继将1mL复方倍他米松与1mL利多卡因的混合剂和2mL玻璃酸钠分别注入关节腔内。再次透视以确保所有液体注入于关节腔内。拔出针头，用无菌棉球压迫止血后，以无菌敷贴贴敷于针孔处。被动活动患肩，以充分弥散关节腔内药物。每周注射1次，5次为1个疗程，共治疗1个疗程。

2.2 锻炼方法 注射完当日便可行主动功能锻炼，每日三次。具体锻炼方法包括:①手指爬墙运动:患者面对墙壁站立，患侧上肢稍前屈，手指沿墙缓缓向上爬动，尽量高举，以出现轻微疼痛及微微出汗为限，循环十次。②后伸及前屈摸肩:患肢内旋屈肘，背伸用手指触摸对侧肩部，可用健侧辅助，10次为一个循环;内收屈曲患肢，向前触摸健侧肩10次。③钟摆运动:身体前屈90°，患肢下垂，以患肩为中心画顺时针圆圈十次，再逆时针画圈十次。动作应由小到大，身体保持放松状态［3］。

3 结果

1个疗程结束后所有患者的疼痛和患肩功能都得到了明显的改善。按照美国加州大学肩关节功能评分系统(UCLA scoring system)［4］评定疗效，优15例，良39例，差2例。

4 讨论

笔者通过在盂肱关节进行造影定位的前提下在关节腔内注射玻璃酸钠、复方倍他米松及利多卡因配合自主功能锻炼治疗冻结肩。采用改良的关节镜手术经典Nevaiser入路进行穿刺，即将穿刺点向前外移，紧贴肩锁关节后方及肩峰内侧，使其位于盂肱关节正上方，其穿刺损伤周围组织的概率大大降低，穿刺成功率也大大提高［5］，并在注射药物之前将少量造影剂推入关节腔，确保穿刺万无一失。

玻璃酸钠是构成关节软骨基质和滑液的主要成分，滑液中的玻璃酸钠和糖蛋白使滑液具有润滑性和黏弹性，可降低软组织间及软骨间的摩擦，并可通过抑制痛觉感受器与感觉神经纤维的兴奋性，缓解关节疼痛［6］。Radin等认为，软组织间的摩擦产生是造成关节运动阻力的主要原因，而关节僵硬是由摩擦阻力的升高造成的。因此补充外源性玻璃酸钠可改善病理情况下滑液的生理功能，其发挥功能后便能增大关节的活动范围。玻璃酸钠附于关节软骨及滑膜组织表面，可以屏障细菌、毒素及免疫复合物等的侵入，对关节起保护作用［7］。

文献报道复方倍他米松关节腔内注射作用持久，疗效迅速，无明显不良反应［8］。复方倍他米松由丙酸倍他米松和倍他米松磷酸钠组成，是一种有着强力的抗炎、抗过敏效能的类同醇复合剂，注射后不仅可减轻组织渗出、水肿，而且可使胶原纤维溶解，防止粘连，起到抗增生作用。该药物是一种安全理想和有效的药物，已经在临床得到广泛应用。但应注意激素类药物的副作用，同一关节不宜反复注射。

另外，在关节腔内注射玻璃酸钠和复方倍他米松时，我们还加入了利多卡因进行局部浸润麻醉，这样可以迅速缓解肩部疼痛。注射完成之后，我们即刻便让患者进行前屈、外展及内外旋活动，这样不仅可以让药物更快的渗透，也助于让患者在迅速缓解肩部疼痛后牵开粘连的关节囊。

注射后有规律的自主功能锻炼不仅可以松解肩关节周围肌肉、韧带及关节囊的粘连，还可以改善肩关节局部的血液循环，加强新陈代谢，缓解肌肉痉挛，达到消炎止痛的效果，加快恢复肩关节的运动功能。

综上所述，采用造影定位的方法在关节腔内注射玻璃酸钠、复方倍他米松及利多卡因配合自主功能锻炼治疗冻结肩，确保药物进入病灶关节腔内，能明显改善和恢复肩关节功能，减轻肩关节疼痛，疗效确切。

［1］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:186-187.

［2］孙东，许建中.非引导下经改良Nevaiser入路进行盂肱关节腔穿刺的准确性及安全性研究［J］.中国矫形外科杂志，2009，30(11):1 085-1 087.

［3］李爽，李梅，阿拉木斯.肩关节周围炎的体育康复［J］.现代康复，2000，4(6):921-928.

［4］Ellman H，Hanker G，Bayer M.Repair of the rotator cuff.End result study of factors influencing reconstruction［J］.JBone Joint Surg Am，1986，68(8):1 136-1 144.

［5］孙东.复方倍他米松双注射治疗早期原发性冻结肩的短期疗效观察［D］.重庆:第三军医大学，2009.

［6］Itokazu M，Matsunaga T，Clinical evaluation of high-mo1ecularweight sodium hyaluronate for the treatment of patients with periarthritis of the shoulder［J］.Clinl Ther，1995，17(5):946-955.

［7］Balazs EA，DeIllinger JL.Viscosupplernentation:A new concept in the treatment 0f osteoarthritis［J］.J Rheumatal，1993，20suppl(39):3-9.

［8］左辉，赵树恩，姚军，等.复方倍他米松的药理作用、临床应用及不良反应的评价［J］.实用疼痛学杂志，2004，12(2):40-42.