卢秉久治疗肝硬化腹水的经验

高红如

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032）

指导：卢秉久

卢秉久治疗肝硬化腹水的经验

高红如

（辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032）

指导：卢秉久

卢秉久教授认为肝硬化腹水病因错综复杂，主要为气血水交互为病，临床辨证须分清虚实之偏重，攻补兼施，用药宜遵循行气化瘀以利水，不忘扶正等原则，附验案2则以佐证。

肝硬化腹水 中医病机 辨证 中医药疗法 名医经验

卢秉久教授为辽宁省名中医，从事肝胆病的中医治疗30余年，酷爱四大经典，推崇仲景之经方，曾师从名老中医王文彦教授，对肝硬化腹水的辨证施治及遣方用药有独到的见解。现将卢师治疗肝硬化腹水的经验介绍如下。

1 气血水交互为病，错综复杂

肝硬化腹水属于中医肝脾症积所致的 “鼓胀”范畴，被列为中医四大难症之一。长期肝病或虫毒感染、酒食不节以及七情内伤等均可导致肝失条达，脾运失司。肝气郁结，气郁血滞，阻于肝脉，而成症结；脾运失司，气滞湿阻，水饮停聚，郁而化热，而致湿热中阻。气、血、水交互为病，进而发展为鼓胀。鼓胀迁延日久及肾，肾失开阖而致水饮内停，鼓胀益甚。故本病为肝、脾、肾三脏同病，气滞、血瘀、水停三者错综并见。

2 辨清虚实之偏重，攻补兼施

卢师尝谓中医治病，首重辨证。鼓胀的病理实质为本虚标实，然尚需把握偏实、偏虚与虚实并重之不同的病机特点。偏实者，主要以气滞、血瘀、湿热、疫毒为主，症见腹胀撑急，面目黄染，心烦口苦，大便不调，小便黄赤，舌红、苔黄腻，脉弦数者，可先行急攻；偏虚者，以脾虚、气血阴阳亏虚为主，症见腹大胀满，面色萎黄，胁肋隐痛，神疲乏力，食少纳差，舌质淡、苔薄白，脉细无力者，宜培补缓调；虚实并重者，以攻补兼施。故凡形体壮实，病程尚短者，可先予逐水之剂治其标；然平素体虚，病程日久，即便腹胀撑急，仍不予强攻。然遣方用药应抓主要矛盾，审证求因，对体型壮实者攻下逐水后注重扶正固本，益气调元，若不顾及元气，必病情反复。卢师强调攻下逐水需中病即止，待腹水衰其大半而后应予扶助正气，兼以淡渗利水，避免过度耗伤正气。故见“水”不得单利水而已，应严格遵照“治病求本”的思想，以免舍本逐末矣。

3 行气化瘀以利水，不忘扶正

鼓胀病在水而源在血，气为血之帅，气血水相兼为病，又各有侧重，因气致水病者，治气当可以治水；因血而致水病者，血行则水亦行。对肝硬化腹水的治疗，主攻主补，根据病情进展的不同程度，突出治疗肝、脾、肾的不同，侧重行气、化瘀、利水、补气等药物的应用。在腹水早期，症见腹大中空，精神抑郁，乏力纳差，腹胀便溏，舌淡苔白，脉沉而弦。属气滞湿阻，肝脾同病阶段，此期病程尚短，正气未伤，治宜疏肝理气。常用柴胡、郁金、木香、陈皮等。腹水中期，症见腹大胀满，转侧不利，恶心纳差，面黄消瘦，或见赤丝血缕，口干渴，舌有瘀斑，脉细而涩。属气滞血瘀，气血同病阶段，此阶段为决定腹水接下来疾病转归的关键阶段，若治疗及时，病有转机，疾病向愈；若迁延失治，病情进展，转至末期。治疗过程中须注意化瘀不可过甚。常用柴胡、白芍、丹参、陈皮等。末期表现为腹大胀急，青筋显露，脐心突出，面色晦暗，呕血便血，小便短少，舌绛少苔，脉弦细。此期属气血水互结，肝脾肾俱病阶段，治疗应行气化瘀，兼以利水。卢师强调，利水不宜应用峻猛之剂，恐过急易伤正气，使邪气不能尽除，而水道壅塞不通。故应注意培补元气，常用黄芪、山药、佩兰、泽泻等。先天真元之气乃人体维持生命的精气基础，通过三焦腠理布散全身，滋养脏器的结构功能，正如《金匮要略》云:“若五脏元真通畅，人即安和。”卢师崇尚先师仲景这种元真本根观思想，在治疗腹水时始终贯彻扶正祛邪的基本原则。

4 验案举隅

案1.丛某，女，52岁。2012年5月24日初诊。

患者乙肝病史20余年，肝硬化病史10余年，半年前出现腹水，现症见:腹部膨隆，精神萎靡，倦怠乏力，气短食少，舌暗红、苔腻，脉沉弦。彩超示:肝硬化，腹水；诊断:鼓胀。辨证属气虚血瘀。治以补肝化瘀，益气健脾。予当归补血汤加减。处方:

黄芪50g，当归20g，太子参20g，丹参20g，麦冬20g，熟地20g，白芍 20g，川芎20g，桃仁 20g，陈皮15g，白术20g，炙甘草15g，内金15g，炒山药30g。用法:日1剂，水煎服。共10剂。

复诊:腹水稍减，食欲改善，乏力缓解，仍觉气短，舌淡红、苔腻，脉弦细。予上方随症加减服用20剂后，诸症缓解，精神饮食正常，可参加一般体力活动，继续门诊随诊调理。

按:肝病的治疗重点在于补肝化瘀。补肝当审气血，此案以肝气虚为主。治须补肝气，化肝瘀，佐以健脾。卢师予当归补血汤加减。方中黄芪大补肝气，用量宜大；丹参、太子参合用补气化瘀之效彰；当归有养肝血之功；白芍柔肝养阴；甘草缓中补虚；白术、陈皮、内金健脾助运；熟地、麦冬滋阴补血；桃仁、川芎活血化瘀；山药平补气阴。诸药合用，使肝气来复，瘀滞得开，肝气疏泄有权，气血通畅，水湿自除，从而达到不治水而水自消的目的。卢师遣方用药精准，出入化裁得心应手，出其不意，收效颇佳。

案2.于某，女，61岁。2011年3月7日初诊。

患者乙肝病史30余年，肝硬化病史20余年，2年前出现腹水，1年前出现过呕血，现主要症见右胁肋部胀闷不适，腹大如鼓，面黄而晦暗，纳呆便溏，自觉口苦，舌暗红、苔白腻，脉沉弱。肝功示:谷丙转氨酶（ALT）30U/L，谷草转氨酶（AST）60U/L，总胆红素（TBIL）60.2μmol/L。彩超示:肝硬化，脾大，腹水。诊断:鼓胀。辨证属脾肾阳虚，瘀浊交阻。治以温阳健脾，化瘀利水。予茵陈术附汤化裁。处方:

茵陈50g，白术20g，熟附子9g，丹参20g，三七10g，阿胶30g，藕节炭30g，蒲黄炭15g，陈皮15g，腹皮20g，茯苓20g，桂枝20g，车前子20g，海蛸30g，内金15g。用法:日1剂，水煎服。共10剂。

复诊:腹水渐退，胁肋胀闷改善，饮食可，大便调，舌淡红、苔白腻，脉沉。上方去腹皮、海螵蛸、丹参、蒲黄炭，加苍术15g、白豆蔻10g、木香15g、蒲黄15g。用法:日1剂，水煎服。共10剂。腹水渐退，利水不宜过急恐伤正气，故减腹皮等利水之品，气帅血行，气虚血阻，血行瘀滞，气血不行，水湿难化。故加入苍术、白豆蔻、木香、蒲黄，使气足、血行、瘀化，则腹水自除。

三诊:诸症缓解，肝功基本正常，续以扶正祛邪之法，随症加减治疗3个月后，彩超提示腹水已明显消退，肝硬化较前亦有改善。患者体质明显增强，此后仍坚持随诊，定期复查相关指标。

按:此患者阳气虚弱，湿困瘀阻为患。故卢师以茵陈术附汤加减。方中茵陈利胆退黄；附子温阳泄浊；卢师尝谓茯苓、桂枝二药配伍白术取其温阳利水之功，配伍丹参则取其活血化瘀之意，卢师常以二者兼顾；陈皮、腹皮合用理气健脾利水；车前子利小便以实大便；鸡内金健脾消食；三七止血不留瘀，化瘀不伤正；阿胶既能止血又能养血，三七、阿胶二药合用以活血养血止血；藕节炭、蒲黄炭以预防出血；卢师认为血络阻滞日久，非草木之药可去，故选用海螵蛸搜络去其阻塞。卢师强调肝郁血滞，气血不和乃水湿内停的根本原因，故治疗应注意活血行气以助利水。鼓胀之为病，临床变化多端。须严格把握病机，准确辨证，做到攻补兼施，灵活用药，方可收到良好的疗效。

[1] 卢秉久.中西医结合肝硬化研究.呼和浩特：内蒙古科学技术出版社，1998：5

[2] 谭春雨，梁慧风.基于现代肝病范畴的张仲景临证医学思想研究.中华中医药学刊，2011，29（4）：805

编辑：傅如海

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高红如（1991—），女，硕士研究生，研究方向：中医肝病。645709125@qq.com

2015-03-06