邵朝弟辨证治疗肾性血尿的经验

倪慧敏巴元明

（1.湖北中医药大学，湖北武汉430061；2.湖北省中医院，湖北武汉430061）

邵朝弟辨证治疗肾性血尿的经验

倪慧敏1巴元明2

（1.湖北中医药大学，湖北武汉430061；2.湖北省中医院，湖北武汉430061）

肾性血尿病机复杂，病势缠绵，在治疗上应辨别标本虚实。急性期多为邪实，治疗重在祛邪，治以疏风散邪、清热解毒、清利湿热、凉血止血；慢性期多为本虚标实，予以补泻兼施，治以益气养阴、补益脾肾、凉血止血，同时注重利湿与活血。

肾性血尿 辨证 中医病机 中医药疗法

血尿是指尿中红细胞增多，尿沉渣显微镜检查红细胞＞3个/高倍视野。血尿根据是否被肉眼发现，可分为肉眼血尿和镜下血尿；根据来源不同，可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿[1]。肾性血尿是指各种肾小球疾病引起的肾小球源性的血尿，属中医学“尿血”、“血证”、“溺血”、“溲血”等范畴，邵朝弟教授从事肾病临床工作五十余载，采用中医药个体化辨证治疗肾性血尿，取得了很好的疗效，现介绍如下。

1 风热袭咽

症见:咽干，咽痛，血尿，舌质红、苔薄白或薄黄，脉浮等。《灵枢·经脉》曰:“肾足少阴之脉……其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本。”可见咽为肾所主，喉为肾之门户，风热之邪从口鼻而入，搏结咽喉，犯于肺，并可循足少阴经侵犯于肾，伤及肾络，引起尿血[2]。邵教授认为此证以咽部症状为重，治当消除咽部病灶，防止其循经犯肾，故治以清热利咽、养阴润肺，方用银蒲玄麦甘桔汤。药物组成:金银花、蒲公英、玄参、麦冬、甘草、桔梗等。临证化裁:咽痛甚者，加白花蛇舌草、板蓝根解毒利咽；喉中有痰者，加前胡、浙贝母宣散风热，降气化痰。

2 肺热扰络

症见:发热，微恶风寒或不恶寒，咽痛，血尿，或咳嗽，或口渴，舌尖红、苔薄白或微黄，脉浮等。《证治准绳》云:“肺金者，肾水之母，谓之连脏，肺有损伤……其热亦直抵肾与膀胱可知也。”邵教授认为此证为母病及子，与风热袭咽皆为外感，但风热袭咽以咽部局部症状为主，而此证可见全身症状，故治以辛凉透表、清热解毒、凉血止血，方用银翘散合小蓟饮子加减。药用:金银花、连翘、薄荷、桔梗、牛蒡子、荆芥、淡豆豉、芦根、生甘草、小蓟、藕节、白茅根、茜草等。临证化裁:咽肿者，加玄参、射干、山豆根消肿利咽；咳嗽有痰者，加前胡、杏仁、浙贝母化痰止咳；燥咳者，加麦冬养肺阴、清肺热；热毒重者，加五味消毒饮；咳嗽严重者，加桑菊饮加减。

3 心火旺盛

症见:心胸烦热，口舌生疮，口渴喜冷饮，小便赤热，舌红、脉数等。《医学心悟·尿血》曰:“心主血，心气热，则遗热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。”邵教授认为此证心火上炎而又阴液不足，治法不宜苦寒直折，而宜清心与养阴兼顾，利水以导热下行，使蕴热从小便而泄。故治以养阴清心、利水通淋。方用导赤散加减。药用:生地黄、通草、竹叶、甘草梢、小蓟、蒲黄、牡丹皮、白茅根等。临证化裁:尿血多者，加侧柏叶炭、地榆炭；尿痛者，加萹蓄、瞿麦利尿通淋，破血通经；心烦少寐者，加栀子、竹叶、麦冬清心火，养心阴；口苦胁痛者，加柴胡、黄芩、白芍、龙胆草理肝气，清肝火。

4 下焦湿热

症见:小便频，肉眼血尿或镜下血尿，兼见尿道口灼热疼痛，小便不利，舌红、苔黄腻，脉数。热结下焦，蕴于膀胱，气化失司，水道不利，故小便频数，赤涩热痛；热伤血络，阴血外溢，血随尿出，故见镜下血尿，甚至肉眼血尿。《素问·阴阳应象大论》曰:“其下者引而竭之。”故治以清热利湿，凉血止血。方用小蓟饮子加减。药用:小蓟、蒲黄、扁蓄、瞿麦、通草、生地、当归、生甘草、栀子、淡竹叶等。临证化裁:兼夹表证者，加金银花、连翘等轻宣之品，以宣肺卫之气，达通调之功；心烦燥热者，加知母、黄柏泄相火，安君位；胸闷胁胀者，加柴胡、枳壳、香附等疏肝理气之品，使气机调畅，水道通利。

5 阴虚火旺

症见:腰膝酸软，手足心热，咽干，持续性镜下血尿，舌暗红、苔薄黄或少苔，脉细数。治以滋阴降火，凉血止血。方用知柏地黄丸合二至丸加减。药用:知母、黄柏、泽泻、益母草、丹皮、生地、山药、茯苓、女贞子、墨旱莲、小蓟、牛膝等。临证化裁:潮热盗汗者，加地骨皮、白薇以清虚热；腰痛者，加川断、杜仲补肝肾强筋骨；夜寐差者，加远志、夜交藤交通心肾、安神益智；兼肾阳虚者，加仙茅、仙灵脾温而不燥，阳中求阴，阴阳并治。

6 气不摄血

症见:神疲乏力，纳差，持续或反复镜下血尿，舌淡、苔白，脉沉细。《金匮要略注》曰:“五脏六腑之血，全赖脾气统摄。”《灵枢·口问》曰:“中气不足，溲便为之变。”中气者，中焦之脾胃也。脾属中焦，为人体气机升降之枢纽，全身脏腑之气血需通过脾胃之升清降浊功能方能行其道[3]。久病脾虚失摄，血不循经，顺势而下，发为尿血。邵教授认为，对于血尿的治疗，补肾众人皆知，善补脾者却鲜少。故治以健脾益气摄血。方用:归脾汤加减。药用:黄芪、党参、白术、当归、茯苓、山药、山茱萸、丹皮、茜草等。临证化裁:小腹坠胀者，加升麻、柴胡益气升阳；血虚者，加熟地黄、阿胶等养血之品。

7 气虚血瘀

症见:面色淡白或晦滞，神疲乏力，少气懒言，或腰痛，舌暗淡或有瘀点，脉沉涩。气为血之帅，血为气之母。气虚无力推动血液运行于脉中，血流缓慢，日久致瘀。或是气虚无力摄纳，血行脉外，离经之血致瘀。瘀血的形成，进一步导致血液循环障碍，使血不归经，随尿排出，发为尿血。故治以益气摄血，养血活血。方用参芪桃红四物汤加减。药用:党参、黄芪、桃仁、红花、熟地、白芍、当归、川芎、川牛膝、王不留行等。临证化裁:夜尿多或者排尿不畅者，加乌药、益智仁行气散寒，固精缩尿；腰痛者，加怀牛膝、杜仲补肝肾、强筋骨；血瘀甚者，加三棱、莪术。

8 气阴两虚

症见:倦怠乏力，少气懒言，咽干口燥，手足心热，腰膝酸软或酸痛，舌淡、有齿痕、苔少，脉细。此证脾气虚与肾阴虚并见，脾虚不能运化水湿，肾虚失于固摄，则精微物质随尿液排出体外。治以益气养阴，活血利水。方用参芪玄桔地黄汤加减。药用:生地、黄芪、党参、茯苓、山茱萸、山药、泽泻、玄参、桔梗、茜草、白茅根。临证化裁:易感冒者，加玉屏风散；气虚及阳者，加肉桂、炮姜；兼血瘀者，加丹参、赤芍等；兼纳差、便溏者，加苍术、薏苡仁、乌梅；阴虚火旺者，加黄柏、知母。

9 肾虚兼湿热血瘀

症见:腰膝酸软或酸痛，小便黄赤或尿后余沥不尽，夜尿频多，舌暗淡、苔白或黄，脉沉细或细涩。血尿之因虽可归之于五脏，但总与肾有关，故肾之气血阴阳耗伤为血尿之核心。《素问·逆调论》曰:“肾者水脏，主津液。”肾主水，调节机体水液代谢平衡，肾气虚则开阖失司，水液内停，水湿不化，壅滞肾络，形成湿瘀内停之象；肾阴虚火旺，灼伤肾络亦可致尿血。治以益气滋肾，清热利湿，活血化瘀。方用加减清利汤。药用:太子参、墨旱莲、女贞子、生侧柏、马鞭草、益母草、白茅根、忍冬藤、小蓟等。临证化裁:舌苔黄腻者，加苍术、黄柏；耳鸣者，加怀牛膝。

10 结语

邵教授认为，疾病的发生无外乎外感或内伤，血尿亦然。血尿的病因，外感责之于风、热、湿、火；内伤责之于气、血、水。血尿的治疗，辨别标本虚实是关键。邵教授认为肾病多虚，正气不足是本病发生的前提。肾为先天之本，脾为后天之本，而脾肾亏虚则为血尿发生之本，风、热、湿、火侵袭为标。在本病急性发作期，以祛邪为主，如银翘散、小蓟饮子、五味消毒饮、玄麦甘桔汤等；未见明显实证时，则以补虚为主。邵教授认为肾病阴虚多见，故滋阴益肾之法用之颇广，如六味地黄汤、二至丸、一贯煎等；在补肾的同时，邵教授也注重补脾益气，先后天互生互助，如归脾汤、补中益气汤等。血尿难治易发，常迁移日久，对血尿的治疗，利湿与化瘀也至关重要。因为水湿与瘀血既是病理产物，又是致病因素，故治疗时常常使用益母草、桃仁、红花、泽泻、茯苓、当归、牛膝等活血利水之品。

[1] 王海燕.肾脏病临床概览．北京：北京大学医学出版社，2010：6

[2] 潘竞霞.苏蝉玄麦甘桔汤治疗慢性原发性肾小球疾病的临床研究．新中医，2008，40（9）：41

[3] 高红勤.《内经》“中气不足，溲便为之变”的临床应用．现代中西医结合杂志，2011，20（16）：2007

R277.568

A

1672-397X（2015）08-0031-02

倪慧敏（1989—），女，硕士研究生，研究方向：中医药防治肾脏疾病。

巴元明，主任医师，二级教授，博士生导师。bayuanming@126.com。

2015-03-20

编辑：傅如海

湖北省医学领军人才培养工程专项经费资助（鄂卫生计生发[2013]4号）