破除“以药补医”机制下非公立医院的运行与思考

鲁德生

笔者医院是一所股份制营利性“二甲”综合性医院。2013年初，医院刚刚完成二次改制正待重新起步之际，恰逢当地公立医院实施破除“以药补医”机制，实行药品“零”差价的“医改”新政策，在没有政府经济扶持下，是否参与“医改”成为医院进退两难的选择。财务部用往年数据测算，参与后可能减利达年利润的20%，风险很大。全院上下反复研讨，最终作出了参与“医改”的艰难决策!当时的思路历程已发表在本刊的2013年第4期［1］。如今，医院运行1年有余，近期结果已显现，回顾这段历程，一些感受和思考与同道分享。

1 医改背景

根据《国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发〔2012〕33号)和《省政府关于“十二五”时期深化医药卫生体制改革的实施意见》(苏政发〔2012〕90号)精神，我省2013年开始了县级公立医院综合改革试点工作。要求“保基本、强基层、建机制”，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和提升医院运行活力为切入点，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的县级医院运行机制，切实缓解群众看病就医矛盾［2］。笔者医院所在城市是首批16家县级试点之一，市政府深化医疗体制改革办公室按照上级的指示精神出台了相关的改革方案，并经过2012年部分“基药”试点后，于2013年3月15日正式实施。

2 政策落实及运行

2．1 申报参与 由于非公立医院不在地方“医改”试点范围，执行与公立医院同样的改革新政策须得到政府医疗改革领导小组及相关经营主管部门认可。市政府和卫生主管部门对笔者医院的选择给予了充分肯定和赞赏。人社局、工商局、物价局、卫生监督所及疾控中心等部门也尽可能给予了便利。唯有对医院的减利，政府表明不可享受公立医院的补偿待遇，而这一点，对于笔者医院是很重的负担。

2．2 对外宣传 取消“以药补医”，药品价格平均下降15%，病员乐意接受，但随之上调的诊查费、等级护理费和部分手术治疗费，病员不能理解，甚至认为是变相涨价。特别是医院既往为了吸引病员，一直不收挂号费，诊查费用也是固定3．5元。病员适应了这套老流程，感觉很方便。而在新的诊疗和收费路径中，病员须自出10元起步的诊察费，就诊流程也发生了变化，直觉上看病贵了，过程繁琐了，难免抱怨，因此宣传工作十分重要。我们采用全方位、立体、动态的宣传方式，在广场、大厅、走道、电梯、连廊等病员活动场所用横幅、戗牌、电子屏、电视等多种形式广泛告知。同时主动与周边小区的社区卫生服务中心沟通，上门开办专项讲座，帮助市民了解“医改”政策，适应变革。经过努力宣传，病员提高了认识，很快就适应了新的就诊流程，也顺利接受了新的价格政策。

2．3 流程再造 “医改”新举措必须完全落实到门、急诊流程当中。从挂号、诊查、缴费、取药到办理住院或门诊随访，几乎每个环节都须做相应的调整。我们设计的新流程为每个病员设有唯一的ID号，对应病员的基本信息经首诊录入后永久保留，复诊时将自动提取，大大简化了挂号、缴费的过程。同时，病员诊查、治疗、取药及医保审批全部实现局域网传输，大大减少病员的走动和等待，尽量应用信息化手段来消化医改新政对诊疗流程影响，方便员工操作，便利病员就诊。

2．4 信息系统升级 旧的挂号系统仅仅记录流水号，与医院HIS系统无接口，不能满足新医改要求。正在开发的门急诊医师工作站还在调试中，未全面投入使用，硬件软件都不完善，短期内运行新的体系困难较大。针对这一状况，信息科突击攻关，针对实际情况，对现有的系统进行调整和植入，扩增硬件，同步进行员工培训，强行在两周内推行医师工作站，实现了门急诊的信息化改造，为执行新医改政策提供了有力保障。笔者医院单此项目投入超预算近两百万元。

2．5 绩效考核及分配机制调整 建立新的药品及服务价格体系后，员工旧的绩效考核和薪酬分配方案须做调整。因“医改”新政策涉及到医、药、护多方面，有升有降，各科的影响比率也不相同，打破了既往的平衡。为建立新的考核和分配体系，完整体现降低药品和高端影像检查收益，提高医护人员技术和服务价值的改革主旨，医院财务部门进行了大量的测算和调研，本着多劳多得、内科外科协调、医护并进及临床后勤同步的原则，调整了大部分绩效与分配的挂钩比例，同时也留有年终调控的空间，希望维持科室和部门间相对平衡和适当的增长比例，以维护员工的积极性。

3 结果评价

3．1 社会效益 一方面，落实新“医改”政策，实现药品“零”差价，降低大型影像和检验项目收费，病员双手赞同，社会正面影响很大。笔者医院作为当地最大的民营医院，主动加入公立医院“医改”行列，让利于民，得到了广大病员的好评和政府主管部门的赞扬和支持。但随着相关政策的全面铺开，一些服务性项目的价格提升和就医流程的改变给民众带来了疑虑和不便，特别是少数心态不佳者在病员及其家属当中散布一些歪曲言论，甚至出现了个别打砸医院物品的过激行为，所幸的是这种状况很短暂。大约经过3个多月的运行，就诊病员终于对“医改”新政策有了直观而全面的理解，知道不能仅仅用单纯“少花钱”去评估，而应该从优化基础医疗体制，提高医疗服务品质的层面去看待这一举措，获得实惠的不仅仅是广大市民群众，医疗机构也逐步进入科学发展轨道。

另一方面，医院员工对“医改”新政策的最初态度是谨慎甚至消极的。无论公立医院还是非公立医院，取消“以药补医”对医院效益的影响是同等的，而前者有政府补偿，后者却没有，这是导致员工心理失衡和不满的主要原因。针对这一状况，医院提出“用20%的损失换得100%的机遇!”的口号。目的是告诉员工减利是暂时的，机遇是长久的，特别是非公立医院决不能游离于“医改”主流之外，需要用积极、科学的态度应对。令人高兴的是，全院员工很快统一了思想，决心为医院的发展一起克服困难。

3．2 经济效益 首先，衡量病员花费的几个指标变化如下:年平均住院费用由改革前的6 033元稍涨至6 151元，涨幅1．96%，远低于自然增长比率。其中等级护理费用由人均95．84元升至146．89元，涨幅53．1%。检验费由394．79元稍涨至414．22元，涨幅4．9%。影像检查费由397．98元降至356．94元，降幅 10．91%。药品费由 2 476．11元降至2 094．45元，降幅 15．41%。外科平均手术费由4 185．46元升至 6 289．57 元，增幅 50．27%。门诊病人均次费用由197．99元降至162．44元，降幅17．96%。其中诊察费由统一的2元增至平均14．65元，增幅较大。药品由105．69元降至87．31元，降幅17．39%。检验费由12．28元降至11．56元，降幅5．9%。大型影像检查由30．45元降至26．94元，降幅11．53%。由此可见，住院病人总费用稳中有降，变化不大，但费用结构分成改变明显，降了药价，提升了服务收费。比较而言，门诊病人总费用下降明显，与药品和大型影像检查费用下降有直接的关系，病员获益显著。

其次，从医院自身经济效益看，减利是显著的。1年来的财务决算表明，医院总体减利接近全年利润的18．4%，比预计的缺口稍小。尽管这部分的损失未得到政府补偿，但为了维持员工积极性，稳定队伍，全院薪酬水平坚持7%的平均增长幅度，鼓励员工技术创新，改进服务，节支增效，科学发展。

1 鲁德生．破除“以药补医”——医改新政策下非公立医院的艰难决策［J］．江苏卫生事业管理，2013，4:12 －13．

2 周绿林，邹玲红．取消药品加成后公立医院的补偿机制探讨［J］．中国药房，2012，23(1):9 －11．

3 孙统达，顾竹影，王雳，等．实施药品零差率对基层医疗机构收支结构的影响［J］．中华医院管理杂志，2012，28(5):325 －328．