PDCA模式在医院平均住院日管理中的应用△

许海波 李柳炳 陈 坚 陈海南 董大宁 黄 辉 黄倩倩*

平均住院日是指在一段时期内医疗机构单个出院病人的平均住院时间。它是衡量医院医疗服务和管理水平的一项重要指标，同时也可以从一定程度上反映医院的工作效率和效益，所以在医院等级评审中被作为一项重要考核指标［1］。PDCA又称戴明循环，是美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出并广泛应用于质量管理的程序化、标准化、科学化的循环工作体系，分别是Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Act(行动)的第一个字母，即代表管理中的四个阶段:第一阶段(P)确定目标并制定计划;第二阶段(D)实施计划;第三阶段(C)检查并评估结果;第四阶段(A)检查结果进行处理，成功经验进行推广，遗留的问题转入下一个循环。基于PDCA循环的科学性及有效性，近年来得到国内医院管理者的高度重视，广泛应用于医院管理，作为医院质量持续改进的重要手段［2］。

为了适应医院发展需要，提高医疗质量，保证医疗安全，我院于2009年开始将PDCA管理理念引入医院综合目标管理，探索建立和完善医院管理考核体系，应用于我院平均住院日的控制中，并取得了一些经验和体会。

1 应用PDCA循环管理缩短平均住院日的科学性和可行性

近几年来国内外在医疗质量管理工作中应用PDCA循环管理的成熟经验，并根据PDCA循环的自身特点，结合医院医疗具体工作，我院将科学管理的PDCA循环理论应用到医院管理平均住院日的实际工作中。通过构建PDCA的四个循环计划逐步实施以下步骤:分析现状找出问题、评估各因素的影响力大小，总结主要因素、采取措施制定计划、措施计划落实执行、检查结果、标准化处理、未解决的问题按照程序继续进入PDCA循环。通过上述标准化管理，可以克服以往缺乏系统性的粗放式的医院管理模式的缺点，全面查找原因，对症下药，在实际工作中取得确切效果。

2 PDCA循环理论在缩短平均住院日管理中的具体应用

2．1 制定计划

2．1．1 通过分析我院在平均住院日管理方面的现状，对影响平均住院日的主要影响因素进行梳理概括为以下几项:(1)医院外部客观因素，此类因素具有不可控制性。一是患者年龄、受教育水平、病情轻重复杂程度、居住地，在一定程度上影响平均住院日。我院作为当地大型综合医院之一，近年来转院、疑难危重患者及高难度手术患者逐年增加，且伴随社会的老龄化，高龄患者比例上升，增加了医疗工作中的复杂性及不确定性;二是社会医疗及医保支付的模式。随着医保覆盖范围的扩大及支付比例的增加，使医保患者比例增加，患者由于有医保的支付保障，使部分医保患者对医疗提出过度要求，延长了平均住院日。其次医保对单次住院的病人限制多次出入院结算及公费医疗人群的医疗资源占用，都增加了平均住院日。(2)医院内部主观因素，此类因素可通过管理及技术改进得以改善，具有可控制性。一是核心制度的执行落实的情况直接影响到患者的治疗进程，进而影响平均住院日;二是医院的信息化水平可在一定程度上影响整个医院的运作效率，缩短患者在住院各个环节的无效时间消耗，缩短平均住院日;三是医疗新技术的开展及新理念的引进，是缩短住院日的必要保证。例如大量微创手术的开展及新材料的使用，缩短了患者术后恢复时间，新的诊断手段，缩短了患者确诊时间，提高了诊断准确率，提高了治疗效果。日间手术的开展，大大缩短了患者住院时间;四是医技科室工作流程及服务理念的改进。医技科室在大量先进设备的支持下，可以大力发掘工作流程优化空间，缩短预约等待、检查、诊断时间，增强服务临床的意识，可大大缩短患者住院时间;五是医院管理及医院文化的建设。构建高效管理机制，创建积极向上的医院文化，鼓舞医护工作热情，提高医疗工作水平，缩短患者平均住院日。

2．1．2 构建有效的组织管理架构。在医务处的牵头下会同医院各个职能部门组成质量管理机构，负责管理目标、制订方案、考核实施及协调沟通工作。

2．1．3 明确我院平均住院日现状，统一全院认识，结合医院实际情况，制订全院综合质量目标管理考核标准，包括医德医风、医疗、护理、科教、医院感染、财务、后勤、基建设备、保卫等质量管理考核标准［3］。制订质量管理计划、方案、措施，各级质量管理小组和人员制度、职责。使全院质量管理工作做到有章可循、职权分明。

2．2 实施计划

2．2．1 在全院开展核心制度教育活动，通过学习－考核－实施－反馈的方式，使核心制度在医疗实践中得到严格贯彻。对科室核心制度的实施由医务处牵头进行科室互评和医院抽查相结合考评，对执行好的科室进行奖励，对执行不好的科室及个人进行处罚。

2．2．2 加强医院的信息化建设。在医院管理上全面推广OA办公系统、成本核算系统、物资设备网上审批及申领系统等网上办公系统。医疗工作上使用HIS、PDA床边医嘱及移动查房工作站、电子病历系统、PACS、检验网上查询系统。使医院各个系统互联互通形成信息网，保证了医院管理及医疗活动的便利及高效，为平均住院日的管理提供信息保障。

2．2．3 大力引进并开展新技术、新业务。鼓励各种腔镜、介入、微创等诊疗技术的开展实施，开设了相关专科门诊及病区，医院对该领域的设备采购、人员引进及培训、绩效分配都给予政策倾斜。鼓励临床新疗法、新材料的使用，各种新技术的开展，不仅拓宽了诊疗范围，同时减轻了患者痛苦、缩短治疗时间并改善了治疗效果，增加了患者的满意度，从根本上缩短了平均住院日。

2．2．4 加强护理工作。全面推行优质护理服务，加强护理人员的技术培训及考核，在全院实行护理培训导师制，一对一传帮带，定期进行护理目标考核，细化、量化护理工作，保证护理质量，使患者治疗效果得到明显改善，治疗周期缩短，患者满意度提高，进而缩短平均住院日。

2．2．5 优化医技科室工作流程，缩短检查、检验时间。(1)择期手术病人术前检查尽量在住院前门诊完成，其他医院的检查结果能采纳的尽量采纳，避免重复检查;(2)严格杜绝不必要的检查项目，严肃处理“大检查”;(3)全面使用网上预约系统，优化医技科室工作流程，缩短患者等待时间;(4)挖掘医技科室工作潜能，采用轮休制，保证节假日正常检查的开展，对加班给予适当的经济补助;(5)临床和医技科室定期沟通，对工作流程中的问题进行磋商，制定改善工作流程方案。

2．2．6 加强医院感染管理工作。健全并严格执行医院感染管理制度。术后感染和院内交叉感染可增加患者痛苦及经济负担，导致平均住院日的延长。所以需加强医院感染监控网络建设，严格执行无菌原则及消毒隔离制度，加强抗生素的合理使用及管控，健全临床药学监测，避免药物耐药。

2．2．7 建立完善的院内支持转运机构。通过招标、竞争方式，建立在医院监督下的高效支持转运中心。使患者的转运及药品、器械、物资的流动有序、高效运作。缩短各环节等待时间及脱钩现象发生。

2．2．8 开展单病种及临床路径管理。临床路径和单病种都是针对某一疾病所制定的一个严格规范诊疗的模式，是得到循证医学支持的治疗方案，实现了患者的规范化治疗，能减少无效的医疗行为及资源的浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务及收益，有效的缩短平均住院日［4］。医院对单病种及临床路径执行较好的科室给予奖励。

2．2．9 加强危重、疑难患者及潜在医疗不良事件的监测。医院对重点科室如急诊、ICU等危重病人加强监控;对住院时间较长的病人建立预警及汇报机制，医院及时查找原因，采取措施;对有潜在医疗不良事件的病人积极沟通，妥善处理，确保医疗安全。

2．2．10 实行涵盖医疗质量、医疗安全、经济效益等指标的科主任年度综合目标管理。医院与各科室签订年度综合目标责任书，重视科室管理;医务处实时监控各项医疗质量和医疗安全指标并纳入绩效考核。增强医护人员工作责任心，同时调动医护人员的工作积极性。

2．2．11 加强与康复医院网络及社区医疗网络的联系。使需长期住院治疗的慢性病人及术后康复病人向该网络医院转诊，并对对口帮扶合作的二级医院和社区医疗中心进行技术培训及设备支持。

2．3 检查评估及结果处理 医院成立专门的考核小组，每月汇总并对全院所有病区的平均住院日等相关医疗质量指标进行横向和纵向对比考核，落实奖罚。医务处对考核的结果进行分析，召集相关科室负责人进行座谈，共同查找原因，提出改进措施并督促落实。

3 结果与成效

收集我院2009－2013年5年间的住院人数及平均住院日(x±s)，采用SPSS 19．0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，采用方差检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。经分析，统计结果具有显著的统计学意义(F=244．047，P ＜0．05)，说明我院自2009年引入PDCA管理以来，平均住院日逐年下降。

表1 我院2009－2013年平均住院日变化情况

4 讨论

平均住院日是一项全面评价医院工作效率、经济效益、医疗质量和技术水平的关键指标。缩短平均住院日，加快病床周转，能够充分运用有限的医疗卫生资源，降低病人医疗费用，提高医院经济效益［5］。平均住院日管理是一项需多方参与的复杂系统工程［6］。医生、患者以及医院管理者们共同参与，致力于医院的这场效率革命。我院尝试将PDCA戴明循环应用于平均住院日管理，取得了明显效果，使我院的平均住院日逐年降低，为医院管理者在平均住院日管理和研究方面提供了有益的参考。

缩短平均住院日能使医院在实现资源成本最小化的同时，减少患者直接和间接费用，达到医院综合效益最大化。但是，平均住院日并不是衡量医院医疗管理水平的唯一指标，在控制平均住院日的同时应保证患者安全。医院在评价平均住院日指标时，要结合医院医疗质量和医疗安全指标、患者诊疗费用以及医院的运营成本，这样才能避免单纯缩短平均住院天数的偏向，实现医院的可持续发展，实现患者和医院的双赢。

1 卫生部．三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)(卫办医管发［2011］148号)［S］．2011．

2 王素娟，张海莹，黄国英．PDCA循环在我院管理考核体系建立和实践中的应用［J］．中华医院管理杂志，2013，29(2):156－158．

3 江捍平，罗晓琼，李创．深圳市建立公立医院综合目标管理责任制度的思路与实践［J］．中华医院管理杂志，2012，28(10):750－753．

4 田平，黄爱萍，李鹏，等．临床路径对单病种管理影响的Meta分析［J］．中华医管理杂志，2012，28(2):122－125．

5 莫亚平．合理控制平均住院日相关问题探讨［J］．医院管理论坛，2014，2:24 －26．

6 刘晓光．缩短平均住院日是一个系统工程［J］．医院院长论坛，2008，5(1):18 －19．