胰胃吻合术在胰十二指肠切除术中的应用

吕少诚， 史宪杰

解放军总医院 肝胆外科，北京 100853

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头和壶腹周围疾病的标准术式，其术后并发症种类多，发生率高，胰瘘是其最常见的并发症之一[1]。胰瘘可以继发性地引起腹腔感染、出血等严重的并发症。相关文献报道，PD术后胰瘘的发生率为15% ～ 20%，而胰瘘的发生与胰腺功能的重建方式密切相关[2]。胰胃吻合术(pancreaticogastrostomy，PG)是将胰十二指肠切除术后胰腺残端与胃进行吻合重建，从而恢复胰腺生理功能的一种手术方式[3]。胰胃吻合术自应用于临床以来，其有效性和安全性一直都是临床研究的热点问题，其操作技巧也随着研究的不断深入在逐步改进。

1 胰胃吻合术的发展历史

胰管空肠吻合术仍是目前首选的胰腺吻合方式，但其术胰瘘发生率高，使胰腺的重建方式一直备受争论。胰胃吻合术最早于1934年由Tripodi等提出并在狗的动物实验上证实其技术安全可行。其临床应用于1946年由Waugh和Clagett[4]首次报道，应用于胰十二指肠切除术。胰胃吻合术在出现早期，由于暴露困难、技术条件等原因，并没有在临床广泛开展。直到20世纪90年代，随着手术器械和技术的不断进步，尤其是大量关于胰胃吻合术的回顾性分析文章的发表，大部分结果都表明胰胃吻合术后胰瘘的发生率较胰肠吻合低，其临床应用价值和优势也再次被认同[5]。关于胰胃吻合术的一系列前瞻性随机对照临床研究也在逐步开展，并取得了一定结果。目前，大多数相关研究表明，胰胃吻合术是一种较胰肠吻合术更为安全可靠的吻合方法。

2 胰胃吻合术的技术方法

胰胃吻合术主要包括以下几种：1)Aranha等[6]采用胰腺断端与胃后壁的单层全层胰胃吻合，吻合完成后胰腺残端植入胃腔内；2)Takano等[7]采用胰腺断端与胃后壁吻合和浆肌层胰腺包埋的双层胰胃吻合术；3)Takao和Shinchi[8]在采用双层胰胃吻合的同时，将胰管内置入支撑管并进行外引流；4)Payne和Murakami等[9-10]则采用胰管与胃黏膜的黏膜对黏膜吻合和浆肌层胰腺包埋的吻合方式；5)基于捆绑式胰肠吻合术的原理，Peng等[11]针对粗大的胰腺残端空肠套入困难的问题，设计出捆绑式胰胃吻合术。该术式操作简单，且对胰腺残端血供影响小，在防止术后胰瘘发生方面较捆绑式胰肠吻合更为出色。

3 胰胃吻合术对胰瘘发生率的影响

胰胃吻合术因操作方法不同，术后胰瘘发生率也有所不同，一般术后胰瘘发生率约为10%。大多数研究认为，其术后胰瘘发生率低于胰肠吻合术。Schlitt等[12]报道了一组441例胰十二指肠切除术患者的资料，其中采用胰胃吻合术250例(56.7%)，胰肠吻合术191例(43.3%)，胰胃吻合组术后胰瘘发生率和死亡率分别为2.8%和1.6%，明显低于胰肠吻合组的12.6%和5.2%。Oussoultzoglou等[13]报道了一组250例胰十二指肠切除术患者的资料，其中胰胃吻合组术后发生胰瘘4例，胰瘘发生率2.3%，且均为A级胰瘘，保守治疗后痊愈；而胰肠吻合组术后发生胰瘘17例，胰瘘发生率为20.4%，其中A级胰瘘8例，B级胰瘘9例，死亡2例。国内孔繁忠和周平[14]研究表明，胰胃吻合术后胰瘘发生率(14.3%)明显低于胰肠吻合术(35.7%)，认为胰胃吻合术相对于胰肠吻合术更为简便、安全。由此可见，胰胃吻合术应用于胰十二指肠切除术的安全性和有效性均优于胰肠吻合术。

但也有学者提出了相反的结论[15]。Bassi和Malleo[16]进行的一项随机对照临床研究中，151例行胰十二指肠切除术患者随机分为胰胃吻合组和胰肠吻合组，术后胰瘘的发生率分别为13%和16%，无统计学差异。Bock等[17]通过对1990年以来关于胰胃吻合和胰肠吻合术的文献进行荟萃分析后发现，目前研究并不能证明胰胃吻合术优于胰肠吻合术，但胰胃吻合术同样是一种安全的胰腺残端重建方式。

4 胰胃吻合术对胰腺功能的影响

胰腺是人体最重要的分泌器官之一，具有内分泌和外分泌功能。胰腺的内分泌功能是指胰腺的胰岛细胞、A细胞、G细胞等所分泌的胰岛素、胰高血糖素、胃泌素等激素的分泌调节功能[18]。胰腺的外分泌功能是指胰腺分泌的胰液中包含胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等多种消化酶，其功能是中和胃酸，促进糖、蛋白质和脂肪的消化吸收。

胰腺的内分泌功能具有丰富的储备资源，胰十二指肠切除术后发生糖尿病的报道极少，而胰胃吻合术与其他胰腺吻合术相比，并未切除更多的胰腺实质。因此，从理论上，胰胃吻合术不会增加术后胰腺内分泌功能不足的发生率[19]。Jang等[20]回顾性分析34例胰十二指肠切除术后1年患者的临床资料，根据术中吻合方式分为胰胃吻合组和胰肠吻合组，采用口服糖耐量试验，结果表明，两组糖耐量结果无统计学差异，说明两种术式对胰腺内分泌功能的影响没有差异。Ishikawa等[21]回顾性分析51例胰十二指肠切除术后3个月患者的血糖相关检查，OGTT试验结果显示，胰胃吻合组(26例)正常糖耐量、糖耐量受损及糖尿病患者比例分别为62%、23%、15%，而胰肠吻合组(25例)的比例分别为56%、32%、25%，两组差异无统计学意义。由此可见，胰胃吻合术并不会增加胰腺内分泌功能障碍的相关并发症发生率。

胰腺切除术后，会导致胰腺的外分泌功能相对减少，而胰液分泌的减少也会导致患者出现营养障碍和消化道症状。Jang等[20]对34例胰十二指肠切除术后1年患者的营养状态、生存质量、胃肠道症状进行评估，结果显示，胰胃吻合与胰肠吻合组无统计学差异。Rault等[22]对52例胰十二指肠切除术后2年患者进行了胰腺外分泌功能评估，胰胃吻合与胰肠吻合组在体质量减轻、消化道症状方面差异无统计学意义。国内马晋平等[23]分别于术后1个月和术后6个月比较胰胃吻合和胰肠吻合术后患者的体质量指数、前白蛋白、白蛋白等营养指标，认为胰胃吻合术和胰肠吻合术对患者营养状况的影响无统计学差异(P＞0.05)。

也有报道称胰胃吻合术后脂肪泻的发病率较胰肠吻合术后高。Jang等[20]研究表明，胰胃吻合组术后脂肪泻的发生率为64%(9/14)，明显高于胰肠吻合组的15%(3/20)。Rault等[22]研究也表明，胰胃吻合组术后严重脂肪泻的发生率明显高于胰肠吻合组。Lemaire等认为，可能与胰酶未激活、胰管与胃吻合口的狭窄、胰腺萎缩、神经激素分泌异常等相关[24]。胰液对于脂肪的消化吸收具有不可替代的作用。当胃肠道环境中pH＞3时胰酶才开始进行性激活，pH＞5时淀粉酶和脂肪酶分别超过70%和75%被激活，而胰胃吻合术后，在胃内的酸性环境影响下，胰酶未被充分激活，进而影响肠道对脂肪的消化吸收，导致脂肪泻。

5 胰胃吻合术的远期效果

胰胃吻合术后，随着胰腺功能的逐渐恢复和人体胃肠道功能的适应，其对患者营养状况和糖耐量的影响也越来越小，但胰胃吻合术存在远期并发症的风险。胰胃吻合术后，由于胰管直接开口于胃黏膜，胃黏膜的增生或食物有导致主胰管堵塞的风险，进而导致胰腺实质萎缩、远端胰管扩张，引起反复发作的胰腺炎[25]。Nakagawa等[26]胃吻合模型结果显示，胃内的高酸环境会腐蚀胰胃吻合术后胰腺断端，最终导致主胰管开口狭窄，进而引起胰腺炎、胰瘘等远期并发症。Murakami等[27]报道了一组43例胰胃吻合术后患者，其中5例随访时间超过9年，1例因主胰管开口被胃黏膜覆盖，反复胰腺炎而需再次行胰肠吻合手术治疗。国内尚未见相关报道。

6 胰胃吻合术的优势

胰十二指肠切除术中理想的胰腺残端吻合方式应具备以下特点[28-29]：1)吻合方式简单易操作，对患者创伤小；2)吻合口张力小，利于吻合口的愈合；3)胰肠吻合口与其他吻合口分离，避免因胰瘘而继发导致其他吻合口瘘的发生；4)胰肠吻合口周围避开腹腔重要血管，避免因胰瘘而继发引起腹腔大出血；5)保证残留胰腺的外分泌功能；6)操作无需复杂器械和特殊缝线，利于推广应用。

胰胃吻合术在理论上有以下优势[30-32]：1)手术操作简单易行，吻合口大小可根据胰腺残端的粗细进行调节；2)胰十二指肠切除术后胰腺残端紧邻胃后壁，吻合口无张力；3)胃壁肌层较厚，血供丰富，有利于吻合口愈合；4)胰胃吻合术后胰腺和胆道通路分开，降低了胰瘘继发胆瘘的风险；5)胃后壁无腹腔重要血管，减少了术后腹腔大出血的发生率；6)早期通过持续性胃肠减压可进一步降低吻合口张力，促进吻合口愈合，同时也能减少胰液在胃内的存留；7)胃内的酸性环境不利于胰酶的激活，从而降低了术后胰腺炎和胰瘘的发生率；8)通过胃镜、超声内镜可以直接观察胰腺断面和吻合口情况，利于早期发现术后并发症和治疗；9)操作仅用常规缝线和技巧即可完成，利于推广应用。

7 结语

胰胃吻合术是一种安全可行的消化道重建方法，为胰十二指肠切除术后胰腺功能的重建提供了一种新的选择[33]。但其相对于胰肠吻合术的优势还有待于进一步大样本前瞻性临床研究证实。临床医生应该在实际工作中根据患者自身特点选择合适的吻合方法，以降低术后并发症的发生率。

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