栗锦迁运用半夏泻心汤治疗脾胃病经验

★ 王秀娟 (天津市中医药研究院附属医院 天津300020)

半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、炙甘草组成，全方寒温并用，攻补兼施，辛开苦降。本方出自《伤寒杂病论》:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”痞，即否，《周易》卦辞之义为:天气不降，地气不升，阴阳不相交泰，痞塞不通。人法自然，类比中焦，脾不升清，胃不降浊，阴阳不相交泰，气机失调，则痞塞不通。是以仲景用芩连之苦降浊阴，姜夏之辛散清阳，参草枣培补中焦，以复中焦斡旋之能。

栗锦迁教授根据多年临床经验认为，本方病机实为脾胃气虚，升降失常，阴阳不和，寒热错杂，痰饮内生。栗教授言半夏泻心汤为脾胃系疾病常用方剂，强调临床运用贵在辨证，要抓住“邪阻中焦、胃失和降、痞满吐利”三要素，凡因脾胃不足，寒热互结所致之病证均可加减应用。仲景云:“隔间支饮，其人喘满，心下痞坚……”指出痰饮水湿亦可造成痞满。脾胃气机升降失常，运化失司，津液不能正常输布，停滞留聚则形成痰饮水湿。故栗教授在辨证时常把握寒热错杂、痰浊中阻两方面，组方用药时，多在半夏泻心汤的基础上配伍条畅气机之品，疗效显著。正如丹溪云:“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身津液亦随而顺矣。”

六腑以通为顺，泻而不藏，故胃不降浊之痞为实证。经曰“实则泻之”。栗教授一般根据临床症状，重在调理肝、肺之气，肝气调达则木达土和，肺气宣肃得宜则胃气自降。五脏藏而不泻，实而不能满，故脾不升清之痞为虚证。经曰“虚则补之”。栗教授常采用健脾补肾之法，肾寄命火，温煦脾土，命火充足则脾阳健旺，脾肾阳盛则清阳自升。

1 疏肝理气以复胃主降浊之功

梅某，男，46岁。主诉:晨起反酸、烧心，加重1周。初诊症见:纳少，食后胃脘胀痛，寐差，大便溏薄，嗳气频作。患者平素饮食无节，嗜酒，暴躁易怒，食冷则胃脘胀痛，口臭，头晕目眩。舌质暗，苔微黄腻，脉弦滑。胃镜示:反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。诊为胃痞，证属寒热错杂。治以辛开苦降、疏肝理气。方用半夏泻心汤加减。处方:法半夏20g，黄连10g，干姜10g，茯苓30g，砂仁20g，木香15g，党参30g，橘红30g，枳壳15g，香附20g，柴胡15g，赤芍20g，川芎15g，炒酸枣仁30g。14剂。1月后复诊，诸症消失，嘱调情志，慎酒食。

按:本案属“吐酸”范畴，西医称之胃食管反流病。《证治汇补·吞酸》:“大凡积滞中焦，久郁成热……酸之热也;若客寒犯胃……酸之寒也。”该患者饮食不慎，酒食无节，致脾胃虚弱，升降失司。患者平素性情急躁，肝气郁滞，失于条达则横逆犯胃，胃失和降而见反酸、嗳气、纳差;食冷则胃脘胀痛，食热则口臭，头晕目眩，寒热错杂，是为半夏泻心汤证。李时珍云:“风木太过，来制脾土，气不运化，积滞生痰。”气能行津，津随气布，若肝郁气滞，失于条达，则津液代谢失常而痰停饮生。栗教授认为，肝主疏泄，协调脾胃运化，对于肝胃不和之患者，疏肝不仅调和肝胃，更能理气化痰，临床常用半夏泻心汤合疏肝理气之品加减。该案用半夏泻心汤以解寒热错杂，配伍橘红味辛、苦，性温，有开胸散痞，推陈致新之功，以调和中焦气机;肝体阴而用阳，藏泻并主，故栗教授临证时常加赤芍、川芎等活血行气之品，以顺肝刚柔曲直之性;柴胡、香附、枳壳疏肝理气、降逆和胃;酸枣仁宁心安神。

2 健脾益气以复脾主升清之能

贾某，女，29岁，慢性泄泻病史1年余。初诊症见:近日水样便，4～5次/日，自觉腹中有凉气，身乏力，心烦急躁，胃脘痞满不适，饮食不慎则易加重，纳差，眠可。舌淡苔薄黄，脉有滑象，重按无力。治以辛开苦降、健脾止泻。方用半夏泻心汤合参苓白术散加减。处方:半夏15g，黄连10g，干姜10g，党参30g，黄芪50g，茯苓30g，炒白术20g，白扁豆20g，山药30g，砂仁15g，陈皮20个，炒薏米30g，乌药15g，柴胡15g。7剂后诸症明显缓解。

复诊:大便基本正常，余无明显不适。嘱继服7剂后，隔日1剂，巩固1个月后停药。后随访数月，其腹泻未再发作。

按:泄泻主要病机变化为脾虚湿盛，病变脏腑主要在脾、胃和大小肠。本案患者素体脾胃虚弱，不能运化水谷精微，反聚水成湿，积谷为滞，致脾胃升降失司，阴阳不相交，寒热错杂，故胃脘痞满。清阳不升，饮流肠间，清浊不分，混杂而下，遂成泄泻。叶天士认为“辛可通阳，苦能清降”，栗教授认为，脾胃同居中焦，虽云脾主升清，胃主降浊，但在虚证，脾胃气机升降功能中起主导作用的是脾，脾主升清是胃主降浊的基础，故采用半夏泻心汤以寒热平调、畅达气机，加参苓白术散以健脾化湿。本方中重用黄芪50g益气升阳，以复中焦升降之司，中气充则气机通畅，而湿无以留聚。见效后，守其方，坚持服用以巩固疗效。栗教授认为，人参、黄芪均为补气之剂，而人参善于补中生津液，黄芪偏于实表升清阳［1］，临证时常配合使用以培补元气，根据患者体质、病情虚实酌情使用党参25～30g，黄芪30～50g。

3 肃肺化痰以重建脾胃斡旋气机之势

尹某，男，62岁。主诉:胃脘部胀满3月余。初诊症见:胃脘部胀满不适，餐后甚，口苦，恶心，早饱，心烦，纳少，寐欠安，大便正常。舌红，苔白厚腻，脉滑。胃镜检查示:慢性胃炎。辨证为痰浊中阻证。治以辛开苦降、化湿祛痰。处方:黄连15g，半夏15g，干姜10g，党参25g，陈皮20g，茯苓30g，苍术20g，厚朴15g，旋覆花15g，桔梗15g，瓜蒌20g，炒枳壳15g，大枣10g，炙甘草10g。7剂。

二诊:服药后诸症明显好转，偶有餐后胃胀，余无明显不适，舌红苔白腻，脉滑。上方继服14剂。患者服药后随访数月，未见明显胃脘不适症状，身体状况好转。

按:本案属“痞满”范畴，西医称之功能性消化不良。该患者舌红、苔白厚腻，为湿浊中阻之象，湿阻则气机壅滞，升降失职，脾胃阴阳不和，寒热错杂，遂出现痞满，符合半夏泻心汤证。而半夏泻心汤以痞、呕、泻为三大辨证要点，该患者胃痞、恶心，而大便正常，是以得知此患者更偏于浊阴不降，胃不降则肺不降，故栗教授每遇如是患者，多加肃肺化痰燥湿之剂，肃降肺气而胃气自降，胃气降则中焦重掌斡旋气机之势。方用半夏、旋覆花、瓜蒌肃降肺气、化痰散结、降逆和胃，干姜、黄连辛开苦降、寒热平调，党参、茯苓、大枣、甘草益气健脾，平胃散以燥湿健脾，桔梗、枳壳、陈皮理气燥湿化痰，诸药合用，辛开苦降、祛痰除湿、健脾助运。

4 温补肾气以加强脾主运化之能

王某，男，50岁。主诉:胃脘胀闷3年余，加重1月。患者萎缩性胃炎病史3年余，近1月脘腹痞满，胃中嘈杂，时呃逆、烧心，口干，食少，进食生冷后胃感不适，舌暗红、苔白，脉滑，双尺浮大，重按无力。胃镜检查示:慢性萎缩性胃炎。中医诊断:胃痞，脾肾两虚、寒热错杂证。治以辛开苦降、温补脾肾之法。方用半夏泻心汤加减。处方:清半夏15 g，黄连10g，黄芩15g，干姜10g，党参30g，枳壳15g，厚朴20g，炒白术30g，茯苓30g，白芍20g，木香15g，鸡内金20g，谷芽30g，鹿角霜30g，淫羊藿25g，枸杞子25g。14剂。水煎服。

二诊:服上方14剂，诸症基本消失。以上方加减服药半年余，病情稳步好转，身体状况良好。

按:本案属中医“胃痞”范畴，西医称之慢性萎缩性胃炎。该病病程迁延，一时难以治愈，西医尚无特效治疗手段，而中医通过辨证论治，不仅能够有效缓解症状，防止病情发展，而且对改善病理变化甚至对肠上皮化生的逆转均有较好疗效［2］。本案患者年至半百，正气渐虚，脾胃虚弱，清阳不升，浊阴不降，壅滞中焦则胃脘痞胀;嘈杂、口干为有热，进食生冷后胃脘不适为中焦虚寒之象;胃气上逆则呃逆;脾胃运纳功能失常故食少;舌暗苔白，双尺浮大，重按无力，为肾虚之象。本案属寒热错杂、脾肾两虚的典型病例，治宜辛开苦降、温补脾肾。方用半夏泻心汤化裁。半夏、黄连、干姜平调寒热、散结除痞，党参、茯苓、黄芪、白术合鸡内金、谷芽益气健脾助运，配以白芍、枳壳、木香、厚朴理气和血，淫羊藿、鹿角霜以补肾阳，配枸杞子以合阴阳互根互用之理，使肾阳徐徐上升而不致妄。诸药共奏辛开苦降、温补脾肾之功。栗教授强调，对于久病肾虚的患者，尤要注重温补脾肾，是以“火以生土”，正如张景岳曰“花萼之荣在根柢，灶釜之用在柴薪”，强调脾胃为中州之土，受肾中命火而能运化，常用鹿角霜、淫羊藿温补肾阳，配枸杞子、菟丝子乃仿肾气丸之理，使肾气化生有源。

［1］裘东，栗锦迁.栗锦迁教授应用黄芪经验［J］.天津中医药，2007，10(5):356-357.

［2］伊凡，曾韦苹，郭红梅，等.中医药治疗慢性萎缩性胃炎的临床研究进展［J］.新疆医科大学学报，2015，38(2):148-152.