明清医家胸痹心痛诊治特点

★　邵慧瑾　秦琬玲　施恒　(.江西中医药大学0级硕士研究生　南昌 330004；.江西中医药大学附属医院　南昌 330004 )

明清医家胸痹心痛诊治特点

★邵慧瑾1秦琬玲2施恒2(1.江西中医药大学2012级硕士研究生南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院南昌 330004 )

摘要：通过对明清时期胸痹心痛中医文献的整理和分析，总结出其病因病机、治法方药。

关键词：胸痹心痛；明清时期；文献研究

胸痹心痛指的是由于正虚、痰浊、瘀血、饮食不当等原因而造成心脉孪急或闭塞引起的以膻中部位及左胸部憋闷疼痛为主要表现的一种病症，轻者仅觉胸闷、呼吸不畅，重者突然疼痛剧烈如灼如绞，面色苍白、大汗淋漓、四肢不温等，与现代医学冠心病的临床症状相类似。古今医家对胸痹心痛的论述颇多，最早可追溯到春秋战国时期，此后各代医家对胸痹心痛的病因病机、辨证分型、治法方药等方面都有大量的论述，至明清时期，中医不管从理论到实践均在前人的基础上有了很大的发展，大量的医学著作及医案出现，医家对于胸痹心痛的认识也有鲜明的时代特色。本研究通过收集整理明清时期的文献，归纳整理出该时期对胸痹心痛病因病机、治法方药论述的特点，为今后胸痹心痛的诊治提供有据可依的方法、思路。

1病因病机

中医古籍中对胸痹心痛病因病机的论述颇多，概括起来主要是外邪侵袭人体、饮食不当、情志不调、正气亏虚等导致胸中气机不畅，胸阳不振，阴邪上逆而成。明清时期在进一步完善前人对风寒暑湿燥火、气结、血瘀等致病因素的致病机理的论述外，更提出并详述了“痰瘀同患”的致病学说、心痛虚证的病因病机。

明代以前的医家只是在方药的基础以方测证，推测其证为“痰瘀同患”，并未提出系统的理论依据，到了明代诸医家就明确提出了“痰瘀同患”致胸痹心痛说。痰浊留恋，阻滞气机，气血运行不畅，日久则形成痰瘀交结之证，痰瘀既是病理产物，又可为致病因素，二者互助互生，阻于胸中空旷之地，痹阻清阳，耗伤气血，从而使病症虚实夹杂，病势缠绵难愈，疾病变为顽症。如龚信在《古今医鉴》中提到：“心脾痛者，素有顽痰死血……种种不同。”[1]秦景明的《症因脉治》：“脉痹之因……痰凝血滞。”[2]万全在《万氏家传保命歌括》中曰：“瘀血痰饮之所冲……谓真心痛。”虞抟的《医学正传》曰：“痰火煎熬……痰血相杂。”

明代开始重视胸痹心痛虚证，认为肾虚亦能导致此病。肾为先天之本，心肾之间通过经络而相互联络，使心火能下蛰于肾，肾水能上达于心，从而水火既济，故心、肾互而为病。例如徐彦纯在《玉机微义》之《心痛》病篇中认为，疾病日久到了病痛后期或者平素体质较虚弱的所患心痛的病因病机大多为虚证。李梴的《医学入门》中云：“虚痛……有由误服攻耗心气药多者。”[3]第一次提出了误治也可以导致虚证心痛的发作。张景岳在《景岳全书》中称:“然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病。”[4]认为心痛的发作亦可以由过劳或者情志不调、忧思过度导致。《赤水玄珠》中云:“病久正气虚损……皆虚痛也。”[7]论述了多种原因导致的心痛病的发作皆为虚证。王肯堂和张景岳在深刻理解了《内经》“肾病者，虚则胸中痛”的基础上，提出了肾虚亦可引起心胸疼痛的理论。诸位医家在前人认识的基础上，分别提出并补充了心痛虚证的病因病机，为后世医家在诊治此病时要先辨清虚实提供了依据。

另张景岳的《景岳全书》、王肯堂的《证治准绳》、李中梓的《医宗必读》等书中均对情志因素导致胸痹心痛有不同论述。

清代则进一步的完善了痰浊导致胸痹心痛病因病机的理论。例如《古今名医汇粹》中叙述:“或曰:痰岂能作痛……故痛也。”展示痰浊导致胸痹心痛的病机为气机郁滞，痰浊凝聚，气机运行不畅而成；王燕昌在《王氏医存》中认为：痰浊阻遏气机、胸中阳气被郁、凝滞血脉，脉道不通，心脉痹阻则引发胸痹心痛之病。徐大椿在《兰台轨范》之《心胃痛》篇中论述，患胸痹心痛病人数量惊人，虽然发作的症状存在异同，究其病因病机多是因有痰饮停滞于心下。

清代亦有一些医家认为胸中为清阳之所,胸痹心痛发病的病因病机为清阳被浊扰，导致气机升降失常。例如《冯氏锦囊秘录》中云：“因于怵惕思虑……乘虚侵凌也。”认为情志不节，劳神伤血，导致清阳不振，外邪乘虚侵袭胸中，从而导致疾病的发生。高奉先在《医宗释疑》中描述了胸中清阳升降失常导致胸痹心痛发病的病因病机。潘揖《医灯续焰》中指出：“痰饮留中……故痛。”指的是痰饮、外邪停滞，清阳被扰或清阳升降的通路被阻，清阳升降失常导致该病的发生。

清代亦有一些医家针对奇经八脉的病变引起胸痹心痛的病因病机做了详细的论述。例如李延昰在《脉诀汇辨》中曰:“阴维为病……故心痛也。”讲述阴维脉病变易引起心痛，及其引起心痛的病因病机为阴维脉维络一身之阴脉，营血不和，血脉不通而成。亦有吴小珊在《医学辑要》中云:“阴维起于诸阴之交……而兼阴维任脉也。”通过对奇经八脉的循行及相交特点的研究，讲述了胸痹心痛疾病的产生多与少阴经、阴维脉及任脉相关，其中尤与少阴肾经密切相关。屠道和在《医学六种》中认为厥心痛有两种病因：“少阴气逆上冲为寒”和“厥阴气逆上冲为热”，可以分别用温脾和疏肝之类的方药来治疗。又云:“胆不通降……用乌梅丸加减随证治之”，认为少阳胆经的病变可以导致胸痹心痛的发生，为后世运用针灸治疗胸痹心痛奠定了基础、提供了依据。

清代时期对于胸痹心痛的常见病因如：寒邪、火邪、痰邪、食滞、血瘀等也有颇多论述，例如李学川在《针灸逢源》中云：“作劳之人……此为脾肺虚。”过劳之人，正气亏虚，脾胃不得运化，气机升降失调则引发胸痹心痛。《继志堂医案》云：“胸痛彻背，是胸痹……且有瘀血交阻隔间。”唐容川的《血证论》中曰：“胸痹……血痰相阻滞。”均认为胸痹心痛的发作与痰饮、瘀血密切相关，切痰饮瘀血为共同为患，进一步论述了“痰瘀同患”的理论。吴谦《医宗金鉴》“胸者，肺之府也，故病则胸痹而痛也”论述肺脏的病变，导致胸中气机升降失调，亦能导致胸痹心痛的发生；喻嘉言在《医门法律》中认为胸痹心痛的发生与胸中阳气不振，阴气上逆，阴阳升降失调，气机不畅引发。

2治法方药

明清时期在胸痹心痛的治疗在前人的基础上不断完善，依据病因病机的不同，各类方剂分类列之，各种治法方药均有论述补充，特别是对真心痛的治疗，有了突破性的进展。

明代开始重视心痛虚证的治疗，治疗上多以补气养血为法。例如孙一奎《赤水玄珠》：“……皆虚痛也。当以补养气血，此治本之治”认为心痛虚证，特别是重病之后，正气亏虚，治疗上当以补养气血的药物，不可擅用攻伐类的药物；《玉机微义》中曰：“……皆虚痛也。故钱氏曰:心虚者，炒盐补之”、刘纯的《杂病治例》中云：“补：因虚而作……牡蛎丸。”此两者皆用贝壳类的药物以治疗虚证的胸痹心痛，是以贝壳类的药物味咸，入肾经；李梴在《医学入门》中云：“气血虚劳按则止……酸枣仁汤、归脾汤。”[3]李中梓的《医宗必读》云：“加味归脾汤，治心虚、悸动而痛。”[5]此两者均为描述气虚亏虚所导致的心痛病的治法方药。

明代亦有很多医家重视心痛热证的治疗并提出了滋阴降火的治疗原则，为心痛病的治疗提供了新思路，进一步完善了心痛病的治疗体系。《症因脉治》中云：“若热因诸胸痹，则栀连二陈汤”、王肯堂在《证治准绳》中云：“卒急心痛……用煎黄连龙胆草单方饮之”此均为运用寒凉药方治疗热因胸痹的相关描述。关于滋阴降火法治疗阴虚火热型心痛病记载的文献亦有颇多，例如：戴元礼在《证治要诀》中云：“五苓散利心小肠之热……此以水制火之义”、张景岳在《景岳全书》中描述到：“火邪热郁者……或宜加芍药、生地、麦冬以佐之”，此皆为运用补肝肾阴血之法，来遏制心与小肠之火热的相关运用经验。

对于气机不畅、瘀血所致、积食等病因所致胸痹心痛的相关方剂得论述也有很多，在此就不再一一论述。

到了清代，关于胸痹心痛，针对瘀血的病因，活血化瘀的治法得到了全面的发展，大量的文献都有相关的记载，诸多有效的方剂得以流传。例如王清任在《医林改错》中云：“胸疼在前面，用木金散可愈。”[6]阐述了运用木金散及血府逐瘀汤治疗胸痹心痛的经验，行气药与活血药配伍使用以达到活血化瘀的最佳疗效。唐宗海在《血证论》中叙述：“瘀血攻心……调血竭乳香末亦佳。”讲述了孕产妇血瘀型胸痹心痛的症状表现、多种活血化瘀的方药及运用区别，指导了孕产妇活血化瘀药物的使用；陈修园在《时方歌括》中阐述了丹参饮为治疗瘀血所致胸痹心痛的良方；吴谦的《医宗金鉴》“胸痛气血热饮痰，颠倒木金血气安，饮热大陷小馅治，顽痰须用控涎丹”描述的便是运用颠倒木金散治疗瘀血所致的胸痹心痛。众多活血化瘀方药的使用经验，提高了活血化瘀药物在治疗胸痹心痛病药物中的地位，为后世医家在选择用药方面指明了道路。

另外，对于胸痹心痛的治疗，明清时期仍有许多不同的论述，例如林佩琴《类证治裁》中提出了从五脏论治疗此病的具体方剂。更有诸多医家针对真心痛的病因病机提出了很多见解，概括了辨证思路，总结了诸多验方。

参考文献

[1]龚信.古今医鉴[M].北京：北京中医药出版社，1997:249.

[2]秦景明.症因脉治[M].上海：科技卫生出版社，1958:114.

[3]李梴.医学入门[M].北京：中国中医药出版社，1995:27.

[4]张景岳.景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1984:437.

[5]李中梓.医宗必读[M].北京：中国中医药出版社，1999:229.

[6]王清任.医林改错[M].北京：中国中医药出版社，1995:16.

(收稿日期：2015-02-28)编辑：李丛

中图分类号：R256.22

文献标识码：A