骨盆骨折分型方法的演变
2015-04-15赵晶鑫唐佩福
赵晶鑫，唐佩福
解放军总医院 骨科，北京 100853
骨盆骨折分型方法的演变
赵晶鑫，唐佩福
解放军总医院 骨科，北京 100853
骨盆骨折是创伤骨科中最复杂的骨折，多由车祸伤和高处坠落伤所致，其治疗难度随骨折的严重程度而增加。骨盆骨折正确治疗的第一步是准确的初步诊断，而初步诊断的准确性主要体现在对骨盆骨折的正确分型。迄今为止，学者们提出的骨盆骨折分型多达数十种，不同分型的理论依据和适用范围也有所差异，至今仍没有一套分型系统能代表或涵盖骨盆骨折的所有信息。随着医学理念和科学技术的发展，目前仍有新的分型被不断提出。本文拟对现有的骨盆骨折分型系统作一综述。
骨盆骨折；骨折分型；创伤骨科
骨盆骨折是创伤骨科中最复杂的骨折，占所有骨折的3%～8%，占多发伤的25%[1]，在地震等导致的高暴力损伤中尤其严重和多见[2-4]。其治疗策略的制定，首先要准确评估骨折的伤情，而对骨折的正确认识均是建立在骨折分型的基础上[5]。有文献记录的最早的骨盆骨折是1751年由Duverney报道的髂骨骨折。其后的1847年Malgaigne在尸体研究时发现了半骨盆骨折移位这一骨折类型，后人将其命名为Malgaigne骨折[6]，即AO-C型骨盆骨折。除目前最常使用的AO/OTA/Tile分型和Young-Burgess分型[7-8]，以往不同时期所提出的骨盆骨折分型的依据和侧重点均有所不同，不同分型在准确反映骨折信息的能力也有高低之分。本文拟对骨盆骨折分型方法的演变作一综述，以供读者研究。
1 依据骨盆环损伤的个数
最早的骨盆骨折分型由Key和Conwell[9]于1934年提出，后分别于1937年和1951年修订，作者依据损伤的个数及骨盆环的完整性分为四型。1型：骨盆完整性存在，包括撕脱骨折、耻骨1处或髂骨骨折、髂骨翼骨折以及骶骨或尾骨骨折；2型：骨盆环1处损伤，包括同侧耻骨支2处骨折、耻骨联合分离或骨折和骶髂关节骨折或脱位；3型：骨盆环2处骨折，包括耻骨支双侧骨折(骑跨骨折)、Malgaigne骨折以及多发骨折；4型：髋臼骨折，包括微小骨折伴髋关节脱位、无移位骨盆骨折、骨盆骨折伴髋关节不稳以及中心型脱位骨折。
Watson和Jones于1938年提出的分型也是以骨盆环损伤的个数为基础[10]。1型(骨盆环1处损伤)：髂骨骨折，一侧耻骨支1处或2处骨折，耻骨联合损伤；2型(骨盆前环两处损伤)：双侧耻骨支骨折，一侧耻骨支与耻骨联合损伤；3型(骨盆环2处损伤)：前后环各1处。Froman于1967年提出的分型将髋关节损伤也包括在内[11]。1972年Huittinen的分型同时考虑了骨盆骨折合并伤的严重程度[10]。
1983年Eid按骨盆环损伤的严重程度分为五型：1型：骨盆环完整，包括髂骨翼骨折，单一耻骨支骨折、坐骨支骨折以及撕脱骨折和尾骨骨折；2型：骨盆环1处骨折，包括同侧耻骨支骨折、耻骨联合骨折、骶髂关节骨折和骶骨骨折；3型：骨盆环2处骨折，包括Malgaigne骨折、双侧耻骨骨折；4型：多处骨折，包括骨盆环多处骨折、不涉及骨盆环的多处骨折；5型：髋臼骨折。
2 依据身体力学传导的完整性
1965年Peltier[12]依据传导身体力学的骨盆后环的完整性将骨盆骨折分为两型。1型：不涉及承重后环，包括撕脱骨折、Duverney骨折以及耻骨支骨折；2型：涉及承重后环，包括骶骨骨折、髋臼骨折、耻骨联合分离以及Malgaigne骨折损伤。由于骨盆后环是身体力线传导的枢纽，因此Conolly和Hedberg[13]按传导身体的力线是否中断对骨盆骨折的分类与Peltier相似。
Isler和Ganz[14]于1990年提出了一种新的分型，并于1996年予以修订。作者依据骨盆后环的完整性将骨盆后环骨折分为3大型共9个亚型，同时单独对骨盆前环分型，最后将前后环损伤组合形成最后诊断。骨盆后环损伤分为：A型：骨盆稳定且对称性完整，包括A1(撕脱骨折、髂骨翼骨折和坐骨结节骨折)、A2(骨盆环小骨折，如单独耻骨骨折和无移位的髂骨骨折)、A3(骶骨或尾骨横行骨折)。B型：骨盆稳定但对称性不完整，包括B1(侧方压缩使半骨盆内旋)、B2(前后应力或同侧下肢受力使半骨盆外旋)、B3(双侧后环B型损伤，包括双侧骶骨压缩骨折、双侧骨盆外旋和一侧压缩内旋对侧外旋)。C型：骨盆不稳定且半骨盆向头背侧移位，包括C1(单侧C型损伤)、C2(双侧后环混合型损伤，一侧C型，对侧B型)、C3(双侧后环C型损伤)。前环损伤分为：1型：单处耻骨支骨折或耻骨联合分离；2型：多处损伤；3型：髋臼骨折。
3 依据骨折损伤的位置
1976年Looser和Crombie[15]回顾了100例骨盆骨折后，提出依据损伤位置的分型。第一类骨盆前方骨折：坐骨、耻骨、髋臼、耻骨联合；第二类骨盆后方骨折：骶骨、髂骨、骶髂关节。Letournel[16]的骨盆骨折分型包括：1型：后环损伤(骶骨骨折、骶髂关节骨折脱位、骶髂关节脱位、髂骨翼骨折)；2型：髋臼骨折；3型：前环损伤(耻骨骨折、耻骨联合分离)。Solomon等[17]依据骨折位置将骨盆骨折分为四型：1型：单处骨折，骨盆环完整。撕脱骨折、直接暴力骨折、应力骨折(骨质疏松)；2型：骨盆环骨折-稳定或不稳定性，采用Young-Burgess分型进一步分型；3型：髋臼骨折；4型：骶尾骨骨折。
4 依据骨折的受伤机制
以上分型均是依据骨折的位置或数量，所建立的分型并没有完全阐明骨盆的受伤机制。Pennal等[18]于1961年首次提出了以骨盆骨折受力机制为基础的分型，并于1980年修订。分为：1)前后压缩型(anterior-posterior com-pression，APC)，包括开书型骨折和耻骨四支骨折。2)侧方压缩型(lateral compression，LC)：A型：半骨盆前后方骨折；B型：对侧半骨盆骨折(桶柄样骨折)，即同侧骶髂关节、对侧耻骨支骨折；C型：骶髂关节损伤附加耻骨四支骨折；D型：特殊骨折，包括耻骨上支骨折伴旋转，侧方压缩致耻骨联合重叠绞索。3)垂直剪切(vertical shear，VS)，即Malgaigne骨折。
此后的1986年Young等[19]修订了Pennal分型，总结了不同骨盆骨折的放射学表现，并引入混合受力机制这一概念，同时完善了Pennal分型的亚型。分为：1)前后压缩型：作者在Bucholz[20]的研究基础上，按骶髂关节的损伤程度分为3个亚型：1型：耻骨联合＜2.5 cm；2型：耻骨联合＞2.5 cm，骶髂前联合损伤；3型：耻骨联合＞2.5 cm，骶髂联合完全损伤。2)侧方压缩型，包括3个亚型：Ⅰ型：髂骨后部受力致单纯耻骨支骨折；Ⅱ型：髂骨前方受力致半骨盆内旋；Ⅲ型：髂骨后部受力使骨盆内旋，对侧外旋。3)垂直剪切：骨折线经骶髂关节、髂骨翼或骶骨。4)混合损伤(combined mechanism，CBM)：LC/APC或LC/VS组合。这一分型方法所涵盖的理念不仅是评估骨盆骨折损伤程度的准则，也是目前最常用的分型系统之一[21]。
5 依据骨盆的稳定性
不论是骨折的数目还是位置都会影响骨盆环的稳定性。1968年Dunn和Morris[22]将骨盆骨折分为3大类，Pennal和Sutherland进一步分为耻骨四支骨折、开书样骨盆脱位、垂直剪切、侧方压缩、桶柄样损伤以及骨盆全面损伤(双侧均有两个平面以上的移位)[23]。1968年Trunke将骨盆骨折分为三型：1型：粉碎性损伤，3处或3处以上骨折，通常为不稳定型；2型：不稳定型，包括完全性损伤半骨盆头侧移位、完全性损伤无移位、开书型损伤以及髋臼骨折；3型：稳定型，包括一处骨折和耻骨支骨折。
Bucholz[20]依据骨盆后环的完整性及稳定性将Malgaigne骨折进一步分为3个亚型：1型：前环损伤，合并无移位的骶骨垂直骨折或骶髂前韧带轻微损伤；2型：前环损伤，骶髂关节不完全损伤；3型：骶髂关节完全损伤，半骨盆在三平面内完全移位。
1988年，Tile总结了骨折受力机制与骨盆稳定性的关系，提出了3大类8个亚型：A型：稳定型骨折，不涉及骨盆环；B型：旋转不稳、垂直稳定型，包括开书型骨折、LCⅡ和Ⅲ型；C型：旋转和垂直均不稳，包括单侧、双侧骨盆骨折以及骨盆合并髋臼骨折。
内固定研究学会(AO/ASIF)、骨科创伤协会(OTA)和国际矫形与创伤外科学会(SICOT)等学术组织在总结以往所有分型的基础上，进一步细化和完善了Tile分型，提出了更全面的骨盆骨折分型标准，共3大型9个亚型26个亚组[24]。A型：稳定型骨盆骨折，或无移位的后环骨折，包括A1(撕脱骨折)、A2(直接暴力骨折)、A3(骶骨或尾骨横行骨折)。B型：部分不稳定型，后环不完全损伤，包括B1(单侧后环部分损伤，外旋开书样)、B2[单侧后环部分损伤，内旋(LC型损伤)]、B3(双侧后环部分损伤)。C型：完全不稳定骨折，后环完全损伤，包括C1(单侧后环完全损伤)、C2(一侧完全损伤、对侧不完全损伤)、C3(双侧完全损伤)。
6 其他特殊类型骨盆骨折
随着对骨盆骨折认识的不断加深，现有的分型已经无法完全满足临床及科研的需要，学者们也在不断地对以往的分型系统予以补充和更新。LC型骨折是骨盆遭受侧方压缩应力后半侧骨盆内旋，伴或不伴对侧骨盆外旋。其中LCⅡ型骨折又被称为新月形骨折[25-26]。最早由Burgess在完善Young-Burgess分型时提出，具体定义为骶髂关节受侧方应力时，半侧骨盆于骶髂关节处发生骨折，髂骨后方的新月形骨折块通过骶髂后韧带牢固地附着于骶骨，不发生移位。2006年Day按骶髂关节的累及程度将LCⅡ骨盆骨折分为三型：1型：新月形骨折块较大，骨折线在骶髂关节下1/3以下；2型：新月形骨折块中等大小，骨折线在骶髂关节中1/3；3型：新月形骨折块较小，骨折线在骶髂关节上1/3。随着分级的上升，在CT轴位像中，骶髂关节骨折线也由前向后转移，骶髂关节的不稳定程度也随之加重。Khoury等[27]对LCⅠ和Ⅱ型骨盆骨折的空间移位进行归纳和总结，按半骨盆在三维空间内三个平面直线移位和旋转移位，将其进一步五型：1)微小骨折移位；2)单纯直线移位；3)单纯旋转移位；4)单轴旋转移位伴直线移位；5)多轴旋转移位伴直线移位。并进一步分析出，随着移位复杂程度的加重，患者合并伤的情况也加重。
除了以上传统的分型系统，目前还有小儿骨盆骨折[28-29]、开放性骨盆骨折[30-31]和骨质疏松骨盆骨折[32]等分型系统。
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Advances in pelvic fracture classifications
ZHAO Jingxin, TANG Peifu
Department of Orthopaedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
TANG Peifu. Email: pftang301@126.com
Pelvic fracture is one of the most challenging fractures for orthopaedic and trauma surgeons, mechanisms of injury mainly include motor vehicle collisions and falls from a great height. Because of the involvement of multiple mechanisms, complex pelvic fractures are difficult to be treated. Precise tentative diagnosis is the basis of the correct treatment for pelvic fractures and it also plays a significant role in the further treatment plan. Up to now, dozens of pelvic fracture classifications have been set up with different bases and applying conditions, still there has no such kind of classification that can fully reflect and account for all the information about pelvic fracture. As the development of science and medical concepts, some new classifications continue to be set up constantly. Following is a review of the present pelvic fracture classifications established in different periods.
pelvic fracture; fracture classification; traumatic orthopaedics
R 856.6
A
2095-5227(2015)03-0288-03
10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.024
时间：2014-11-06 10:07
http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141106.1007.001.html
2014-09-18
国家“863”计划项目(2012AA041604)；解放军总医院临床科研扶持基金(2012FC-TSYS-2001)
Supported by “863” Program of China(2012AA041604)
赵晶鑫，男，在读博士，主治医师。研究方向：创伤骨科。Email: zhaojx84@126.com
唐佩福，男，博士，主任医师，教授。Email: pftang301 @126.com
